病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一） 姓名： 成绩：
一、选择题
1.上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在24小时内完成，包括节假日、双休日。
答案：A
2.病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为“-”。 答案：A
3.需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用长期定期随访表达。
答案：A
4.首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由主治医师审签。
答案：C
5.多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用综合方式记录。
答案：A
6.患者离院请假，采用经治医师书写由患者签名方式解决，书面材料归入病历中归档。
答案：A
7.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院6小时内完成，并注明时间。
答案：A
8.主治医师首次查房记录至少应在患者入院24小时内完成。
答案：A
9.经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人8小时内完成。
答案：A
10.死亡记录应由经治医师在患者死亡后及时完成，最迟不超过24小时。
答案：C
二、填空题
1.进修医务人员应当由规范化培训的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况决定是否可否书写病历。
2.各项记录的时间应注明年、月、日，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至小时、分钟，采用24小时制和数字记录方式。
3.门诊3次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写会诊意见、处理意见，并签字确认。
4.主诉是患者就诊最主要的原因，包括症状、体征、疾病名称。主诉应能导致第一诊断，总字数不超过20个。
需要在入院记录上修改病历。
住院病历和入院记录应在患者入院后24小时内完成。 二级以下医院所发的病理、X线报告等，需经本院相关科室会诊并出具会诊报告，在病案中留存。
疑难病例讨论是指对确诊困难或疗效不佳病例讨论。 手术记录由手术者书写完成。
1.实、试用期间住院医师书写的住院病历，经上级医师审核、批准、签字并盖章以示负责后，该上级医师可不再写入院记录，但必须认真书写住院病历。
2.病员住院治疗必须做到及时、准确、合理。如不正确、不及时、不合理，病历评价时各扣5分，延误抢救和误治不得分。
3.会诊申请内容由申请医师书写。科室主任审签。院外会诊需经医务部或院长审签。本院医疗机构同意和批准，院内普通会诊应在3天内完成。急诊应立即完成。
4.根据《规范》要求，凡在临床诊治过程中，需行手术治疗、放射诊断和治疗、试验性临床医疗和特殊治疗的患者，应对其履行告知义务，应详尽填写知情同意书。
5.下级医师不能越权代签名，上级医师也不能将签名权交给下级医师，否则要负法律责任。
判断题： 1.错误。 2.正确。 3.错误。 4.错误。 5.错误。
问答题：
1.体格检查的要求包括：头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位的检查，包括观察、触诊、叩诊、听诊等方法。
2.病程记录必不可少的内容包括：主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、预后等。同时，还应该包括病情变化的记录，以及医嘱执行情况的记录。
1.病历是医务人员对患者疾病诊断、治疗等医疗活动过程的记录，是医院管理、医疗质量控制、医疗纠纷处理等方面的重要依据。病历书写应该准确、完整、规范，包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查等内容。医务人员应该认真对待病历书写，不断提高自己的书写水平。
2.医疗记录应该及时、准确、完整，包括首次病程记录、日常病程记录、手术记录、抢救记录等。医务人员应该按照规定的格式和要求进行记录，确保记录内容真实可靠。同时，医务人员应该注意保护病人隐私，不泄露病人的个人信息。
3.医务人员应该按照职责分工，做好病历记录的审核、修改、确认等工作。经治医师、主治医师、科主任、主任医师等应该对病历进行审核和签字确认，医务处应该对病历进行监督和管理。同时，医务人员应该及时记录病情变化和治疗效果，确保医疗质量。
4.特殊检查和特殊治疗需要经过患者或家属的同意，并签署同意书。医务人员应该向患者或家属详细介绍检查或治疗的
目的、过程、风险和注意事项，确保患者或家属理解并同意。医疗美容也需要患者或家属的同意，并应该遵守相关法律法规。
5.医务人员在病历记录中应该尽可能客观、准确地反映病情和治疗过程，不得隐瞒、篡改或删除病历记录。如果发生医疗事故或医疗纠纷，医务人员需要承担相应的法律责任。
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