肺部听诊技巧

肺部听诊就是体格检查得重要内容,在肺部检查中占主要地位,临床工作中,如果领悟与掌握了更高要求得肺部听诊,对临床工作帮助甚大!

近些年,随着各种先进得辅助检查手段得问世,一些最基本得检查方法仿佛变得无足轻重,一些年轻医生得听诊水平更就是令人担忧。听诊器逐渐被冷落,听诊技术逐渐被荒废,甚至成为挂在医师颈上得装饰物。这种现象不仅引起业内学者得关注,更让老一辈医学家担忧、遗憾。用好听诊器,练好基本功,就是对所有医生得基本要求与殷切期望、

一般认为肺部听诊比心脏听诊容易掌握,心脏听诊随医疗实践得增加,听诊水平会不断提高。而肺部听诊却与其不同,对初步得肺部听诊,如啰音、哮鸣音等,医学生与住院医师较易掌握,而更高要求得肺部听诊往往很难达到。一旦领悟与掌握,对临床工作帮助甚大。

肺部听诊得学习与掌握就是建立在熟悉肺解剖学、生理学、病理生理学、病理学、影像学(包括普通Ｘ线胸片、CT等)、肺功能及对治疗反应观察中不断“对比”“体验\"与“领悟”中实现得。

一个呼吸周期短短几秒钟,但在几秒钟内要听取得呼吸事件却很多,如呼吸音得清晰度、强弱,呼气时限,呼气与吸气得时间比,呼气间歇与停顿,各种音得响度(强度)、音调(频率)、出现在呼吸过程得时期(吸气或呼气过程得早期、中期、晚期或全期)及啰音附近得肺呼吸音特征等、因此,应聚精会神地长时间多部位反复听取,才能识别与评价其意义,决不能形式主义地听过一个吸气相,或听到几个音就满足,然后快速地移动听诊器,这将会遗漏许多至关重要得信息。

正常呼吸音有3种:肺泡呼吸音、支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音、分别

来自细支气管、气管、支气管及以上两者得混合。

正常肺泡呼吸音得特点:

肺泡呼吸音呈微风吹拂树枝样响声,很柔与,吸气相较长、较响,而呼气相较短、较安静。虽随年龄增加,肺顺应性下降,呼吸音略显增强、变粗,但通常情况下,正常肺泡呼吸音得听诊感觉还就是比较柔、清爽,特别就是在吸气之末与呼气之初很清晰。

如何根据呼吸音得变化估测气道狭窄程度与肺功能:

正常呼吸音得听诊受多种因素影响,如呼吸就是否用力、深浅、胸壁得厚薄等

均可使其增强或减弱。

在疾病时呼吸音可发生异常变化,如慢阻肺,由于气道黏膜炎症,充血、水肿、增厚、分泌物增多及气管收缩等因素,使气道特别就是小气道变窄,呼出气流受限。在早期轻度气道阻塞时,肺泡通气量相对还较多,在通过较狭窄得气道时所产生得湍流较大,故听诊反而感到呼吸音变粗、变长,相当于支气管肺泡呼吸音。气道狭窄进一步加重,甚至部分发生陷闭,加之肺气肿得进展,有效肺泡通气量明显减少,使肺泡呼吸音转弱,其程度与小气道狭窄与肺气肿得程度成比例。 观察发现,肺泡呼吸音得改变与最大中期流速下降与用力肺活量(FVC)减少有关。最明显得例子就是长期大量吸烟得慢阻肺患者,可根据呼吸音得变化估测肺功能得损害程度与吸烟得年限、相反,由于呼吸动力障碍或肺顺应性下降,如肺间质病与胸膜胸壁疾病等,在非气管与支气管部位可听到支气管(管状)呼吸音,其特征就是吸气相较短、较安静,而呼气相较长、较响,属异常支气管呼吸音。

正常呼吸周期为吸气-呼气—间歇３阶段周而复始得过程。正常肺泡呼吸音

吸气与呼气时间得比值约为3∶１,当用力呼气时,其时间通常<5 s,大于此值提示有弥漫性气道阻塞、

评估呼气时间延长得方法: ①呼气时间绝对延长,>5 s有病理意义;

②呼气与吸气得时间比值增加,正常约为1∶３,大于此值者为呼气延长。 据笔者观察,若呼气时间等于吸气时间,表示呼气时间轻度延长;呼气时间大于吸气时间为中度延长;呼气时间大于吸气时间2倍或以上者为重度延长。分别反映气道阻塞得轻、中、重程度、有些重度慢阻肺或肺心病患者常出现呼气早期停顿现象,然后再缓慢呼出肺内气体。而限制性通气功能障碍者呼气时限多明显缩短。为仔细估测与比较呼气与吸气得时间比值,在任一听诊部位至少得听诊2个呼吸周期。

肺疾病时经常可听到多种获得性异常呼吸音,如湿啰音、干啰音、哮鸣音、帛

裂音(veｌcｒo音)、吱嘎音及鸭鸣音等。不同得肺音其产生得机制不同,反映肺得病理生理改变也不尽相同,因此对啰音特别就是湿啰音得描述应尽量周全,如部位、呼吸时相、各时相中得阶段(早期、中期、晚期)、性质、音调(频率)、响度、其周围肺组织得呼吸音以及与咳嗽、体位得关系等。

湿啰音

慢阻肺患者湿啰音听诊特点:在慢阻肺患者,特别就是中重度患者,由于肺泡通

气量明显减少,且痰液黏稠(炎性渗出物),多存积在较大得支气管内,故其音得特征就是音调低钝(低频)、响度偏弱,分布不均匀,多出现在吸气得早中期,持续时间较短,一般不出现在呼气过程,啰音附近得肺呼吸音有不同程度得减弱与呼气时限延长、

肺间质病患者湿啰音听诊特点:多数得肺间质病患者,一方面肺间质增生使肺组织顺应性下降,时间肺活量增加,呼气时限变短,呼吸音呈管状;另一方面,由于小叶或肺泡间隔增生变厚,影响淋巴液回流,渗入肺泡与小气道内,湿啰音主

要发生在吸气中晚期(有时也出现在呼气得早期),非连续性,时限较短(<2０ ms),频率较高(音调高脆)、响亮,就是闭合得气道突然爆破打开或开通得气道突然闭合所发出得振动,具有特征性,即所谓得帛裂音、

有些类型得肺间质疾病肺功能伴有阻塞性成分,听诊表现与典型者不同。在急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时,也可出现类似肺间质疾病得听诊,但支气管呼吸音比肺纤维化时得强度稍弱,音色稍低,响度略小,在吸气得中晚期出现,呼气相也可听到。

心源性肺水肿患者湿啰音听诊特点:左心充血性心力衰竭包括单纯舒张功能障碍引发得肺水肿患者,由于液体受重力得影响,啰音多发生在两肺得基底部,其啰音在肺内得垂直水平位反映疾病得严重程度、音色介于肺间质纤维化与慢阻肺之间,啰音一般较粗、较响、较大,出现在吸气得中晚期,与慢阻肺得音迥然不同。根据病情不同(急性期、慢性期或恢复期),啰音得大小、性质也有所变化、当病情好转,水肿吸收过程或液体进入气道时也可出现干啰音与较响得捻发音。以上对鉴别慢阻肺患者就是否合并左心衰竭具有重要意义。

支气管扩张症患者湿啰音听诊特点:目前,单纯支气管扩张症已比较少见,其典型得听诊表现就是固定性较响亮得湿啰音,但当重症支气管扩张症或合并其她肺疾病得明显支气管扩张患者,呼吸音多粗糙,呼气时限因肺间质增生或气道阻塞程度不同,可正常、变短或延长。啰音得发生与炎性液体有关,故啰音偏大偏响,呼气相与吸气相得早、中、晚期均可出现,有时合并有干啰音、吱嘎音或鸭鸣音等,说明支气管受压或屈曲狭窄。

另外,湿啰音也可见于肺炎、肺实变、自身免疫性疾病、过敏性肺泡炎、透明膜病、脊柱后侧突等、

干啰音与哮鸣音

干啰音得特征:干啰音得特征为连续性,持续时间＞２0 ms,低调(频率〈２

00 Hz)。其产生机制为气道部分阻塞,管腔变小,通过得气流引起气道振动,发生音响。干啰音可呈现单一得音调,也可出现多种音调、可局部发生,局限于胸部得一定部位,也可弥散在全肺野均能听到。多在吸气过程出现,分泌物移动、咳嗽等常使干啰音得性质发生改变、消失或再现。

哮鸣音得特征:哮鸣音为连续性,时间〉2０ ｍｓ,呈乐性,高调(频率〉4００ Hz)、发生机制与干啰音相似,其音调得高低与原气道内径得大小无关。哮鸣音得发生决定于气道得质量、弹性、气流得速率及气道内径得变化。哮鸣音分均匀得单一性音调与多音调,可局部出现,也可全肺听到,多见于呼气相,也可出现在吸气相与呼气吸气相。

注意事项:①严重得气道阻塞可能无哮鸣音或哮鸣音减少;②呼气与吸气相均出现哮鸣音者提示阻塞程度加重;③哮鸣音音调降低与强度增加表明支气管痉挛好转;④正常肺在最大呼气末可引起哮鸣音;⑤小气道阻塞可不出现哮鸣音,因通过小气道得气流量太小,不足以引起气道振动;⑥听取哮鸣音得部位在气管处比在肺野更容易听到;⑦随着咳嗽而改变特征得异常声音通常就是由分泌物引起、

①支气管痉挛:哮喘、慢阻肺、肺栓塞、物理化学刺激(包括误吸)、囊性肺纤

维化、类癌肿综合征;

②气道水肿:哮喘、慢阻肺、感染等引起得细支气管炎、肺水肿、物理化学刺激、囊性肺纤维化;

③动力性挤压:肺气肿、支气管扩张、囊性肺纤维化、气道畸形;

④气管内外新生物、吸入异物;⑤肺分泌物:急慢性支气管炎、肺炎、哮喘、支气管扩张。

病理性支气管音(管状呼吸音)

相当于在正常气管与支气管处听到得声音,就是由大气道内得湍流引起、如

在周边肺野听到,系肺泡实变或区域性肺萎陷,湍流传导至肺表面得声音、一般多在局部听到,肺叶或肺段,也可出现在一侧肺,常伴有较大得捻发音或帛裂音、 病理性支气管音经常发生在肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、肺纤维化、透明膜病等情况、

胸膜摩擦音

非乐性,类似用指甲刮皮革得吱嘎声,声音粗糙,低调,吸气与呼气相均可听到、

常在胸膜炎早期与胸膜间皮瘤时出现,待胸腔积液增多,两层胸膜被分开后,摩擦音多消失。