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类风湿性关节炎(尪痹)病程记录模版

2024-05-30 来源:好走旅游网
丹江口市中医院

病程记录

住院病区:针灸科 床号:212-2 住院号:0000014924

首次病程记录

2010年12月11日 09:00

病例特点:

1、姚淑华,女,67岁,农民。

2、主诉:四肢关节对称性肿痛9年,加重1月。

3、现病史:患者自诉9年前无明显诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛,于市人民医院确诊为“类风湿性关节炎”,9年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、西药(具体不详)治疗,症状时轻时重,多于劳累及遇寒遇冷时诱发或加重,渐出现双踝关节、肘关节、膝关节肿痛,晨僵常约1小时以上。于1月前劳累后出现肘膝关节以下肿痛明显加重,未行其他特殊处理。今来我院就诊,门诊遂以“类风湿性关节炎”收入院。

病程中偶见全身低热,精神、睡眠、食纳差,二便尚可;体重有所减轻,常感乏力。

4、既往史:既往无其他特殊病史,否认“肝炎”、“结核”病史,无手术外伤及输、献血史,无药物及食物过敏史,无家族遗传病、传染病病史,预防接种史不详。

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住院病区:针灸科 床号:212-2 住院号:0000014924

5、体格检查:T36.4℃、P82次/分、R20次/分、BP150/100mmHg

神志清楚,发育正常,营养中等,疼痛病痛苦面容,扶入病房。舌淡苔白脉沉细。皮肤黏膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,心肺腹未查见异常。四肢关节肤色、肤温正常,双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀,压痛(+),左踝关节Ⅱ°肿胀,压痛(+),关节不同程度功能障碍,以双腕关节以下为甚,余关节无明显肿痛。生理反射正常存在,病理反射未引出。

6、辅助资料:无。

拟诊讨论:

1、中医辨病辨证依据:患者因“四肢关节肿痛、关节功能障碍”为主症入院,既往有“类风湿性关节炎”病史多年,属中医“尪痹”范畴。老年女患,久病体虚,正气不足,气血虚弱,肌表腠理疏空,恰值冬天寒冷之时,复感三邪,寒湿偏胜,内合肝肾二脏,筋骨同病,其人尫羸,难以行走,活动不利,结合舌苔脉之象,与“肾虚寒盛”相符,治宜补肾祛寒,益气通络,强筋健骨。

2、中医鉴别诊断:与“痿证”鉴别,本病见肢体软弱无力,多无疼痛症状,日久不用导致肌肉萎缩等症,与本患者病症不符,可不考虑。

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住院病区:针灸科 床号:212-2 住院号:0000014924

3、中医诊断:尪痹(肾虚寒盛)

4、西医诊断依据:1)老年女患;2)因“四肢关节对称性肿痛9年,加重1月”入院,晨僵常约1小时以上;3)专科检查:双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀,压痛(+),左踝关节Ⅱ°肿胀,压痛(+),关节不同程度功能障碍。

5、西医鉴别诊断: 骨关节炎:发病年龄多在40岁以上,主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重,可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎,尤其在远端指间关节出现赫伯登(Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouchard)结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎患者血沉、C-反应蛋白多正常,类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。

6、西医诊断:类风湿性关节炎

诊疗计划:

1)针灸科常规护理;

2)完善相关检查(骨密度、双手正侧位片、血常规、肝肾功能、风湿全套等);

3)针刺、火针行气祛寒,通络止痛,取主穴:曲池、足三里、合谷;配穴:手三里、外关、

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阳溪、中渚、阳池、腕骨、八邪、血海、膝眼、阴陵泉、三阴交、足临泣、昆仑、太溪、解溪。每日1次,每次留针30min,加用灸法;

4)静滴血塞通针、参麦针益气活血通络;

5)中药汤剂补肾祛寒,强筋健骨,方用补肾祛寒治尫汤加减,处方如下:

续断20g 补骨脂20g 熟地20g 制附子9g

骨碎补20g 仙灵脾20g 桂枝12g 独活20g

赤芍15g 羌活15g 白芍15g 穿山甲9g

木瓜15g 薏苡仁15g 牛膝20g 红花15g

甘草9g 海风藤15g 土元15g

上药共19味,煎水450ml,分三次服;

6)口服改善病情抗风湿药(柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、羟氯喹、白芍总苷);

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7)理疗(微波、红外线、热敷等)舒筋通络;

8)根据病情调整治疗。

医师签名:饶贞权

2010年12月12日 10:56 姚振江科主任查房记录

老年女患,因“四肢关节对称性肿痛9年,加重1月”入院,目前存在多关节肿痛畸形并功能障碍。查体:T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP136/77mmHg,心肺腹无异常,双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀,压痛(+),左踝关节Ⅱ°肿胀,压痛(+),关节不同程度功能障碍,以双腕关节以下为甚。入院行骨密度测定示:骨质疏松;双手X线片示:双腕关节间隙狭窄,双手掌指关节间隙狭窄;血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质无明显异常,血沉28mm/h。依据1987年美国风湿病协会修订的类风湿性关节炎分类标准,目前诊断明确,治疗上以口服慢作用抗风湿药控制患者病情,口服中药汤剂补肾祛寒治尫汤,补肾祛寒、益气通络、强筋健骨,配合针刺、拔罐、火针、灸法温经通络及抗骨质疏松等治疗,嘱患者加强肢体关节保暖,避免受风、受寒。强调患者教育及整体和规范治疗的理念,调整用药,适当的休息、理疗、体疗、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。患者对疾病的认知度较差,早期未正确治疗,病情重,目前出现四肢多关节肿痛畸形并功能障碍,预后较差。

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上级医师签名:姚振江 医师签名:饶贞权

2010年12月13日 08:42 张道敬主任医师查房记录

一、病例特点:

1. 姚淑华,女,67岁,农民;

2.因“四肢关节对称性肿痛9年,加重1月”入院;

3.既往无其他特殊病史;

4.查体:T36.4℃、P81次/分、R20次/分、BP133/77mmHg,心肺腹无异常,双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀,压痛(+),左踝关节Ⅱ°肿胀,压痛(+),关节不同程度功能障碍,以双腕关节以下为甚;

5.骨密度测定示:骨质疏松;双手X线片示:双腕关节间隙狭窄,双手掌指关节间隙狭窄;血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质无明显异常,血沉28mm/h;

6.舌淡苔白脉沉细。

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二:诊断分析:

诊断:中医:尪痹(肾虚寒盛)患者因“四肢关节肿痛、关节功能障碍”为主症入院,既往有“类风湿性关节炎”病史多年,属中医“尪痹”范畴。老年女患,久病体虚,正气不足,气血虚弱,肌表腠理疏空,恰值冬天寒冷之时,复感三邪,寒湿偏胜,内合肝肾二脏,筋骨同病,其人尫羸,难以行走,活动不利,结合舌苔脉之象,与“肾虚寒盛”相符。

西医:类风湿性关节炎:1)老年女患;2)因“四肢关节对称性肿痛9年,加重1月”入院,晨僵常约1小时以上;3)专科检查:双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀,压痛(+),左踝关节Ⅱ°肿胀,压痛(+),关节不同程度功能障碍;4)双手X光片示:双腕关节间隙狭窄,双手掌指关节间隙狭窄。

鉴别诊断:中医与“痿证”鉴别:本病见肢体软弱无力,运动迟缓,多无疼痛症状,日久肢体废而不用,导致肌肉萎缩等症,与本患者病证不符,可暂不考虑。

西医与“骨关节炎”鉴别:发病年龄多在40岁以上,主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重,可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎,尤其在远端指间关节出现赫伯登(Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouchard)结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎患者血沉、C-反应蛋白多正常,类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。

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四、诊疗计划:

结合患者病史、症状、体征及影像学表现,目前诊断明确,VAS疼痛评分中度, 四肢多关节功能障碍。对于类风湿性关节炎的中医证候分类,临床上没有完全统一的标准,从症状入手,多认为其中医证候呈现虚实夹杂、痰瘀互结的临床特征,其中虚证以肝肾亏虚、气血亏虚、脾胃虚弱为主;实证之痰湿壅盛在风寒湿邪证候中占主要成分,瘀血痹阻关节经络贯穿于疾病的始末。RA患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关,RA治疗的目的在于控制病情,改善关节功能活动和预后,应强调早期治疗、联合用药和个体化的治疗的原则,同时强调患者教育及整体和规范治疗的理念,适当的休息、理疗、体疗、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。

五、预后:差。

上级医师签名:张道敬 医师签名:饶贞权

2010年12月16日 09:00 姚振江科主任查房记录

患者神清,精神、睡眠欠佳,饮食、二便正常。诉四肢关节肿痛症状较前减轻,肿痛以右膝关节为甚,夜间稍重,未诉其他特殊不适。查体:生命体征稳定,心肺腹无异常,舌淡红、苔薄白、脉沉细。姚振江科主任查过病人后指出RA是一种以周围关节受损为主的慢性自身免疫病,局部骨侵蚀和全身骨量丢失是其骨与关节损伤的主要特点,也是造成患者生活质量下降和残疾的主

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要原因,因慢性疼痛、残疾、经济负担、社会功能的下降、家庭矛盾等都会导致心理应激,出现抑郁、焦虑等负面情绪,尽量缓解疼痛,早期治疗延缓甚至防止残疾,积极控制患者的免疫炎症对减少抑郁有着积极的作用,早期心理干预和抗抑郁药物的治疗,对于RA病情的控制和提高生活质量有着重要的意义。近日气温降低,中药汤剂酌情加重附片、生姜用量,以增强温阳祛寒之功,余治疗方案暂不变,继观病情。

上级医师签名:姚振江 医师签名:饶贞权

2010年12月19日 08:40

患者精神、睡眠欠佳,饮食、二便尚可。自诉目前肘膝关节肿痛明显减轻,肿胀以左踝部为甚,手指关节活动较前灵便,未诉其他特殊不适。目前患者双腕关节背伸、掌屈功能严重受限,建议行腕部针刀松解治疗,重点松解桡侧副韧带起止点、尺侧副韧带起点、桡腕背侧韧带起点、腕掌背侧韧带起点、腕尺侧副韧带压痛点等,余治疗不变,继观病情。

医师签名:饶贞权

2010年12月21日 08:40

患者精神、睡眠明显改善,饮食、二便尚可。自诉目前四肢关节肿痛已明显减轻,双腕关节功能活动有所改善,肘、膝关节屈伸活动基本正常,行走活动尚可,未诉其他特殊不适。查体:

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住院病区:针灸科 床号:212-2 住院号:0000014924

生命体征稳定,心肺腹无异常,舌红、苔薄黄、脉濡,针刀伤口干燥,无异常分泌物。建议配合对抗性训练,以提高肌力、锻炼协调性及改善关节功能活动为目的,在康复技师的指导下或按既定标准完成康复运动,进行抗阻力训练,阻力为最大负荷的30%以上,切忌暴力。患者舌苔脉为阴虚火旺之象,为防过度伤阴碍阳,中药酌加麦冬、沙参、山茱萸等以滋阴补肾,余治疗不变,继观病情。

医师签名:饶贞权

2010年12月23日 08:40

患者精神、睡眠可,饮食、二便尚可。自诉目前四肢关节肿胀轻微,关节疼痛已明显减轻,肘、膝关节功能活动基本正常,腕关节及手指关节活动较前改善,未诉其他特殊不适。患者病情改善良好,嘱患者继续规律用药,积极配合治疗,现治疗不变,继观病情。

医师签名:饶贞权

2010年12月24日 15:00

患者神清,精神可,饮食、二便调,夜寐尚安。诉四肢关节肿痛明显减轻,肘膝关节功能活动基本正常,夜间睡眠及行走活动尚可,晨僵程度较前减轻,持续时间约30分钟,未诉有其他不适。查体:生命体征稳定,心肺腹无异常,舌淡红、苔薄白、脉细。今日好转出院,嘱患者避免

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住院病区:针灸科 床号:212-2 住院号:0000014924

劳累,注意保暖,遵医嘱调整用药,定期复查肝肾功能,长期随访,不适随诊。

医师签名:饶贞权

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