武汉城市圈职工重大疾病医疗互助给付申请书
代理单位名称： 参加单位名称 联系人 参加人姓名 参加人编号 家庭住址 疾病名称 确诊医院及科室 联系电话 性别 年龄 身份证号码 联系电话 确诊时间 住院编号 参加单位地址 邮政编码 参加份数 互助有效期： 自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 慰问有效期： 自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 经办人 年 月 日 经办人 年 月 日 参加单位 审查意见(盖章) 代理单位 审核意见 (盖章) .
. 医疗互助办审定意见 (盖章) 经办人 年 月 日 申请给付时请提供以下材料:
1.经参加单位、代理单位审核盖章的《给付申请书》；
2.参加人身份证复印件2份；如参加人已经身故，还须提供医疗机构出具的死亡证明、公安部门出 具的户籍注销证明复印件、受益人的证明材料及身份证复印件2份；住院医疗收费收据复印件； 3.职工医疗互助办指定的二级甲等及以上医疗机构出具的出院小结或死亡证明、手术报告，用病理切
片、血液检验等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和病历，以及市职工医疗互助办认为必须提
供的其他相关材料。
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