单位工程竣工施工安全评价申报表 竣评表1
申报(总承包)单位名称：
工 程 概 况 工程名称 工程地点 建设单位(项目管理或代建单位) 监督登记号 施 工 许可证号 房屋工程 市政工程 开工日期 竣工日期 总包单位安全生产许可证号 建筑面积138543.3㎡ 主体结构6/27-33栋/层数 其中地下室 1层，局部2层 0km 2011年 7 月 29日 2014年 7 月20 日 延 2 汇总分 87.67 其中文明施工得分 13.5 监理单位 设计单位 勘察单位 项目经理 施 6 88.2 13.5 工 7 87.56 12.6 单 8 89.87 13.2 位 各次评价平均分 88.03 13.18 其中文明施工平均分 自评等级 优良 自 竣工自评意见： 按设计图纸及工程合同要求，本单位承包的施工工程已全部完成，对照《建筑施评 工安全检查标准》进行自检，安全评价申报资料已按规定整理齐全，单位工程竣工施工安全评价自报 优良 等级。 （公章） 项目经理签名： 企业安全负责人签名： 年 月 日 施工设备设施 施工安全事故 塔吊 使用量 (台) 4 事故 类别 / 死亡 (人) / 已登记 (台) 4 事故 等级 / 重伤 (人) / 外用电梯 使用量 (台) 6 已登记 (台) 6 发生时间 / 直接经济损 失(万元) / / 物料提升机 使用量 (台) 0 已检测 (台) 0 安全网 附着升降脚手架 已检测 (座) 0 项目经5 理证号 汇总其中文明序 自检日期 形象进度 分 施工得分 桩基础施1 2012.7.26 88.4 13.2 工 地下结构2 2012.10.25 87.5 13.05 施工 主体结构3 2012.11.24 87 12.9 施工 主体结构4 2013.4.27 88 13.5 施工 项目经理安全生产考核合格证号 序 5 自检日期 2013.5.28 形象进度 主体结构施工 主体结构施2013.7.26 工 主体结构施2013.10.28 工 装饰装修施2014.4.24 工 使用量 抽样检测 使用量 (张) (张) (座) 2590 2 0 简要经过和主要责任 以人为本 诚信务实 勇于创新 乐于奉献
竭力为客户提供满意的产品和服务
项目总监理工程师 监理单位 对总承包单位各施工阶段评价记录 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 检查日期 2012.7.26 2012.10.25 2012.11.24 2013.4.27 2013.5.28 2013.7.26 2013.10.28 2014.4.24 形象进度 桩基础施工 地下结构施工 主体结构施工 主体结构施工 主体结构施工 主体结构施工 主体结构施工 装饰装修施工 88.03 总监注册 资格证号 检查得分 88.4 87.5 87 88 87.67 88.2 87.56 89.87 其中文明施工得分 13.2 13.05 12.9 13.5 13.5 13.5 12.6 13.2 评价 等级 优良 优良 优良 优良 优良 优良 优良 优良 备注 13.18 评价等级 各次评价平均分 其中文明施工平均分 承建的分部分项工程 专业施工单位名称 监的理施单工位安对全分评包价单意位见 监理单位对竣工施工安全评价意见建设单位意见 按设计文件及工程合同要求，申报单位承包范围的有关土建、设备安装、装修工程量已完成，施工安全评价推荐为 等级。 （公章） 专业监理工程师签名： 总监理工程师签名： 年 月 日 按设计文件及合同要求，申报单位承包范围的有关土建、设备安装及装修的工程量已完成，表中参与施工的专业施工单位情况属实，同意施工单位申报办理单位工程竣工施工安全评价手续。 项目负责人： （公章） 年 月 日 以人为本 诚信务实 勇于创新 乐于奉献
广州市建设工程安全监督站制
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