腹腔镜胆囊切除术中应注意的几个问题

第２７卷第５期　２０１５年９月　肝胆胰外科杂志　ＶＯＩ－２７　Ｎｏ．５　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｈｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙ　Ｓｕｒｇｅｒｙ　Ｓｅｐ．２０１５　・经验交流・　腹腔镜胆囊切除术中应注意的几个问题　周坤林　（苏州市相城区第二人民医院　普外科，江苏苏州　２１５１００）　［摘要］　目的探讨腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）的有关问题。方法回顾分析我院２０１１年９月至２０１４年１２　月２２１例Ｌｃ手术的临床资料。结果实施Ｌｃ的２２１例中，中转开腹１例，术后发生胆漏１例，术中发现合　并胆囊癌ｌ例，术后并发右下肢深静脉血栓形成１例，全组无手术死亡病例。结论Ｌｃ作为一种微创的手　术治疗方法，应得到普遍推广，但术中精细操作，提高手术技巧，警惕胆囊癌误诊与漏诊，避免术中、术　后并发症的发生至关重要。　［关键词］　胆囊切除术，腹腔镜；临床分析　［中图分类号］Ｒ６５７．４　［文献标识码］Ｂ　ＤＯＩ：１０．１１９５２￣．ｉｓｓｎ．１００７—１９５４．２０１５．０５．０２０　Ｌｃ作为一种微创的胆囊切除方法，具有手术创　伤小、患者住院时间短、手术疤痕不明显、恢复劳动　能力快等优点，已成为首选的治疗方法。现回顾我院　２０１１年９月至２０１４年ｌ２月２２１例Ｌｃ手术的临床资　料，以讨论其中的经验和教训。　１临床资料　１．１一般资料　性分离法，始终保持术野清晰，逐步向胆囊管、肝总　管方向进行分离。先游离胆囊后三角，再游离胆囊前　三角，所有的分离操作尽量于Ｒｏｕｖｉｅｒｅ沟平面的上　方进行。待吸引器自Ｃａｌｏｔ三角上下贯通，而后顺胆　管方向进行分离，因此不会损伤胆囊管及肝总管，也　不会有热灼伤。处理胆囊管及胆囊动脉后，电凝钩游　离胆囊。对术中胆囊管及胆囊动脉处理欠满意，或胆　囊有破裂，胆汁外溢，及渗血渗液较多时，可于温氏　孔放置腹腔引流管引流【卜ｚ］。　１．３　结果　本组共２２１例，男６２例，女１５９例，年龄２４＂－＂　８６岁，平均５３．２岁，均无上腹部手术史。其中慢性　胆囊炎伴胆囊结石１６８例，胆囊急性炎症４９例，胆　本组２２１例手术时间为１５－－－－，１２０　ｍｉｎ，除１例因　囊息肉４例。合并高血压病６８例，合并糖尿病２３例。　放置腹腔引流２４例，住院时间２－－￣７　ｄ，平均３．５　ｄ。　１．２手术方法　出血中转开腹外，其余病例出血量５－－－－，２０　ｍＬ。术中　因出血难以控制，中转开腹止血１例。术中发现合并　胆囊癌１例，改行择期胆囊癌根治术加横结肠切除　术，术后随访１年，患者康复好。术后发生胆漏１例，　术前常规详细检查，有高血压病及糖尿病的患　者，先控制血压和血糖至适当水平。麻醉均选择气管　插管全麻，有利于气道管理。体位取头高足低右侧抬　于术后第４天（患者已出院），出现黄疸、腹痛及发　热，行Ｂ超检查示：胆总管被横断，肝总管相对扩张。　行开腹手术探查证实为胆总管横断，行胆总管端端吻　合及放置Ｔ管支撑引流，６个月后拔除Ｔ管，未发现　胆管狭窄等并发症。术后并发右下肢深静脉血栓形成　１例，经溶栓治疗成功，患肢肿胀、疼痛消失。本组　无手术死亡病例。　２讨论　２．１　高位，便于右上腹的显露。常规采用三孔法，先于脐　上或脐下作１０　ｍｍ切口，置入气腹针，施行二氧化碳　气腹，压力为１２－￣１３　ｍｍＨｇ，插入腹腔镜。于剑突下　１．０　ｃｍ处作一１０　ｍｍ切口，作为主操作孔。于右肋　缘下近胆囊体表投影处作一５　ｍｍ切口，作为次操作　孔。探查腹腔后，解剖胆囊三角区，术中注意从接近　胆囊壶腹处入手，先以电凝钩打开胆囊壶腹部浆膜　层，再使用腹腔镜吸引器刮吸与冲洗吸引相结合的钝　［收稿日期］２０１　５－０５一ｌ１　胆管损伤的预防和处理　随着Ｌｃ的应用和普及，Ｌｃ相关胆管损伤（Ｌｃ一　ＢＤＩ）　发生率也随之增高（０．３％－＂－＇１．４％）。事实证明，　、　［作者简介］周坤林（１　９　７　８一），男，江苏苏州人，主治医师。　一４１５一　第２７卷　肝　胆　胰　外　科　杂　志　第５期　ＬＣ－ＢＤＩ不是经验的积累所能避免的，在Ｌｃ手术的“内　在缺陷”面前均有难以克服的困难。对于腹腔镜下胆　囊周围的任何管道，Ｌｃ术者均应以怀疑的心态将其　视为不可损伤的结构加以保护。不但要考虑炎症、水　肿等病理状态，还要想到先天性的解剖变异。病史询　了组织的结构和性状，导致病变性质难以辨认；（４）　临床医生对胆囊癌缺乏警惕性，在诊断过程中仅满足　于胆囊良性疾病的诊断，而忽视了胆囊癌的可能性，　结果造成了胆囊癌的误诊、漏诊。本组术中发现胆囊　癌１例，择期行胆囊癌根治术，术后随访１年，患者　康复好。　２．４术后并发下肢深静脉血栓形成　问及术前检查非常重要，如患者术前３个月内是否因　胆囊颈部结石嵌顿导致胆囊炎急性发作，或术前Ｂ超　检查示胆囊颈部仍有结石嵌顿，手术中一定要高度警　惕胆管损伤。此时我们应尽量将颈部结石推向胆囊，　使胆囊颈部松弛后再处理胆囊三角ｌ３＿。笔者采用胆囊　壶腹部“骨骼化”方法，用吸引器刮吸与冲洗相结合　Ｌｃ术后并发下肢深静脉血栓形成为临床上常见　的并发症，Ｋｏｐａｎｓｋ￣等［　报道Ｌｃ术后深静脉血栓发　生率为２３．３％，Ｐａｔｅｌ等　报道Ｌｃ术后血栓形成率为　５５．９％。本组２２１例中１例术后１周发生右下肢深静　脉血栓形成。腹腔镜胆囊切除手术采用头高足低卧　位，使下肢深静脉炎和血栓发生率增加。气腹使下肢　基础高峰血流速度降低，股静脉压力上升，股静脉扩　的钝性分离法近环形分离胆囊壶腹部，对显露的管道　确认是胆囊管的终点，而不是胆总管。如果仍然解剖　不清，中转开腹是明智的选择，这样可避免或减少胆　管的损伤。同时，手术中足够重视，操作高度警惕、小　心防范，亦是避免胆管损伤的重要环节。一旦术中发　张，造成静脉血栓形成机率明显上升。对于合并高危　因素，如老年患者、高血压、糖尿病、高脂血症等，　现胆管有误伤，或术后出现胆漏、黄疸等胆管损伤的　临床表现，应正视客观事实，冷静应对，选择合理的　手术时机，精细完成胆管修复。本组发生胆管损伤１　例，术后第４天出现胆漏症状，经二次开腹手术治愈。　２．２胆囊动脉的处理　术前应将血压、血糖控制在基本正常水平，术中气腹　压控制在１２～１３　ｍｍＨｇ。术后每半小时活动一次下肢，　早期下床活动，促进患肢血液循环。术后一旦发生下　肢深静脉血栓，即给予溶栓、抗凝、抗炎、活血化瘀　治疗。本组患者经溶栓治疗，患肢肿胀、疼痛消失。　参考文献：　［１】　中华医学会．临床技术操作规范ｆ普通外科分册）［ＭＩ．北京：人　民军医出版社，２００７：１３１．　【２］　李学远，陈红兵，苏清华，等．刮吸切割法在腹腔镜胆囊切除　对于急性胆囊炎胆囊Ｃａｌｏｔ三角区组织炎症水肿　粘连纤维化导致结构变异，在解剖胆囊三角，处理胆　囊动脉时，贴近胆囊远离肝总管、胆总管操作，做到　“宁伤胆囊，勿伤胆管”。胆囊三角的解剖变异以胆囊　动脉变异最多见，熟悉胆囊动脉变异非常重要。８４％　的单支胆囊动脉是起源于肝右动脉，多数经肝总管深　面进入胆囊三角，到达胆囊左缘，其中约有２５．７％胆　术治疗急性胆囊炎中的应用体会…．腹腔镜外科杂志，２０１４，　１９ｒ５１：３３９—３４１．　［３】　廖芝伟，董建，许世吾，等．腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的　原因及其预防『Ｊ］．肝胆胰外科杂志，２０１３，２５（５）：４１９—４２１．　【４］　吴孟超，吴在德．黄家驷外科学［Ｍ１．北京：人民卫生出版神，　２【ｘ】８：１７８６．　囊动脉起点在胆囊三角左侧，向右行跨过胆道前方进　入胆囊三角，到达胆囊左缘；２３．８％为双胆囊动脉型，　即深浅两支胆囊动脉是分别起源的ｌ　４＿。因此处理胆囊　动脉是Ｌｃ的关键步骤。我们的经验是，利用腹腔镜　吸引器钝性解剖分离、冲洗吸引交替进行，贴近胆　［５］　Ｙａｍａｍｏｔｏ　Ｈ，Ｈａｙａｋａｗａ　Ｎ，Ｋｉｔａｇａｗａ　ｅｔ　ａ１．Ｕｎｓｕｓｐｅｃｔｅｄ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ａｆｔｅｒ　ｌａｐａｎｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．　Ｊ　Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ　Ｐａｎｃｒｅａｔ　Ｓｕｒｇ，２００５，１２（５）：３９１－３９８．　囊，游离胆囊动脉分支或逆行显露胆囊动脉干予以离　断，可减少因胆囊动脉处理不当而中转开腹。　２．３警惕胆囊癌误诊与漏诊　【６］　Ｋｗｏｎ　ＡＨ，ｌｍａｍｕｒａ　Ａ，Ｋｉｔａｄｅ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｕｎｓｎｓｐｅｃｔｅｃｌ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｃａｎｃｅｒ　ｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ｄｕｒｉｎｇ　ｏｒ　ａｆｔｅｒ　ｌａｐａｍｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ　…．Ｊ　Ｓｕｒｇ　Ｏｎｃｏｌ，２００８，９７（３）：２４１—２４５．　［７】　Ｋｏｐａｒｓｋｉ　Ｚ，Ｃｉｅｎｃｉａｌａ　Ａ，Ｕｌａｔｏｗｓｋｉｚ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ　ｒａｔｅ　ａｆｔｅｒ　ｌａｐａ　ｒｏｓｃｏｐｉｃ　ａｎｄ　ｃｏｎｒｅｎｅｉｏｎａｌ　ｉｎ—　Ｌｃ应用在胆囊疾病患者中应用越来越广泛，但　施行Ｌｃ过程中胆囊癌的发现率为０．５４％￣－２．１％　。］。　ｔｅｒｒｅｎｔｉｏｎｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　Ｉ（１　２５）ｆｉｂｒｉｎｏｆｅｎ　ｔｅｓｔ［Ｊ］．Ｗｉｅｎ　Ｋｌｉｎ　Ｗｏｃｈｅｎｓｃｈｒ，１９９６，１０８（４）：１０５一ｌ１０．　［８】Ｐａｔｅｌｍ　ＭＩ，Ｈａｒｄｍａｎ　ＤＴ，Ｎｉｃｈｏｌｌｓ　Ｄ，ｅｔ　ａｌ，Ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｃｌｅｅｐ　ｖｅｎｏｕｓ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ　ａｆｔｅｒ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ　分析胆囊癌误诊及漏诊原因：（１）由于胆囊癌临床表　现与并发的胆囊结石、胆囊炎症状相似且无特殊性，　实验室检查缺乏特异性，影像学检查有一定的局限　性；（２）Ｌｃ术者不能直接用手触摸胆囊判断其质地，　分辨力相对开腹手术者差；（３）术中电切、电凝改变　一［Ｊ］．Ｍｅｄ　Ｊ　Ａｕｓｔ，１９９６，１６４（１１）：６５２—６５６．　（本文编辑：鲁翠涛）　４ｌ６一