甲状腺手术并发喉返神经损伤的早期治疗

维普资讯 http://www.cqvip.com 山东医药２００７年第４７卷第１２期　甲状腺手术并发喉返神经损伤的　肿，局部膨大呈神经瘤样改变，在显微镜下仔细剥离后，会发　早期治疗　现膨大的神经内有线结存在。如发现近喉端神经断离，则应从　人喉处向下解剖找出远端神经。　５恢复喉返神经功能的主要方法　徐　伟　５．１喉返神经减压术适用于术后３个月内喉返神经被瘢痕　（山东省立医院，山东济南２５００２１）　粘连或被缝线结扎或缝扎的病例。瘢痕松解和线结拆除后神　经功能可完全恢复。　对于甲状腺手术并发的喉返神经损伤的治疗，传统的观　５．２　喉返神经端端吻合术　适用于早期单侧喉返神经被切　点是先观察３～６个月，再考虑是否采取治疗措施。但越来越多　断的病例。如果两断端较近，可行无张力对位吻合。由于喉返　的临床研究表明，对甲状腺手术并发的喉返神经损伤应早期　神经是混合神经，其内收肌、外展肌的神经支配不能精确恢　行外科治疗，以提高喉返神经功能的恢复率。　复，患侧声带的张力和内收运动常能恢复，发声质量可改善。　１喉返神经损伤的特点　５．３颈袢喉返神经吻合术适用于早期单侧喉返神经损伤，　许多研究表明，甲状腺手术并发的喉返神经损伤，部位多　不能行神经端端吻合的病例。将起源于舌下神经和颈丛的颈　在接近喉返神经人喉处的下方，多为缝线结扎或瘢痕粘连所　神经袢与喉返神经的近喉端主干或内收支吻合，恢复声带的　致，被切断的病例少。在接近喉返神经人喉处，甲状腺下动脉　内收运动，改善发声质量。　常分出多个分支或形成小血管网包绕喉返神经，行所谓的囊　５．４神经肌蒂移植术　如喉返神经近喉端无法找到，难以行　外切除术时，容易出现甲状腺下动脉细小分支断裂、退缩出　神经吻合者，可于颈袢人颈前带状肌处取小块神经肌蒂，植入　血，在不行喉返神经解剖的情况下，盲目结扎或缝扎止血，就　环杓侧肌，可望改善声带张力和内收功能，但疗效不确切。　很容易造成喉返神经的误扎。　２喉返神经损伤的早期发现　甲状腺手术并发喉返神经损伤的　文献报道，甲状腺手术并发的喉返神经损伤，特别是单侧　喉返神经损伤，发生率差别较大。原因主要有患者麻痹声带居　后期治疗　旁正中位或中线位固定，术后住院期间讲话少，声哑不明显，　未能及时行喉镜检查；部分患者虽有声哑表现，但出院后失　樊兆民，徐伟　访。因此，甲状腺术后应仔细观察患者的发声情况，如有声音　（山东省立医院，山东济南２５００２１）　改变，应及时行喉镜检查，以便早期发现喉返神经损伤。　３喉返神经损伤的治疗时机　甲状腺手术并发的喉返神经损伤多为单侧，部分患者可　甲状腺手术中损伤喉返神经会造成喉返神经麻痹，暂时　因甲状腺双叶同时手术或先后手术而出现双侧喉返神经损　性麻痹的几率较小，多数为永久性麻痹。双侧喉返神经麻痹常　伤。一旦发生双侧喉返神经损伤，伴随而来的多是明显的呼吸　需行气管切开和后续的声带外展或ＣＯ　激光单侧披裂切除以　困难，常需要紧急行气管切开。单侧喉返神经损伤者仅表现为　改善呼吸困难。单侧喉返神经麻痹所致的患侧声带旁正中位　声音嘶哑、进食呛咳和发声疲劳，部分患者术后３个月左右因　固定，则需要依靠健侧声带的代偿性内收以改善发声质量。但　对侧声带的代偿性内收，其发声质量明显改善，发声疲劳、声　即便是健侧声带能代偿性内收关闭声门，由于患侧声带的失　音嘶哑和进食呛咳明显减轻，基本能满足日常交流需要。但仍　神经支配，其发声疲劳和声哑的症状也不会得到根本性的改　有较多患者在损伤６个月后，对侧声带的代偿性内收仍不能有　善。１９９２年Ｅｌｉｅｓ首先报告了甲状腺手术后７　ｄ内对１Ｏ例喉返　效关闭声门，如损伤侧声带外展位固定、声带张力下降出现的　神经损伤者进行手术探查和减压，８例神经功能得到恢复。其　声带松弛、与健侧声带不在同一水平等，声音嘶哑、发声疲劳　后国内外的研究表明，早期行喉返神经探查，通过神经减压等　和误吸、呛咳等表现仍然很明显。对该类患者的治疗，主要以　多种手段，能够恢复和改善喉返神经的功能。　促进声门闭合、缩小和消除声门缝隙为目的。　４喉返神经损伤后的手术探查　１　单侧喉返神经损伤的治疗　对于甲状腺手术所致喉返神经损伤，目前尚无特定的检　１．１　Ｉ型甲状软骨成型术局部浸润麻醉，于患侧颈部平声　查手段确定喉返神经是被缝线结扎还是已经被切断，行喉返　带水平作小横切口，在患侧甲状软骨板开小软骨窗，保留内软　神经探查是明确损伤性质的惟一手段。探查一般在全麻下进　骨膜，剥离内软骨膜与软骨板，向内推压患侧声带，在内软骨　行，循原切口进入术区，避开瘢痕线结较密集的甲状腺术区，　膜与软骨板间填人甲状软骨片或楔形的无菌硅胶块，使患侧　自气管食管沟或喉返神经人喉处寻找神经。因缝线结扎或瘢　声带向中线移位，植人物可促进后联合缝隙的缩小，最大限度　痕粘连者，一般情况下神经的位置有所改变（位置较浅），找到　地消除声门缝隙。术中在填人软骨片和硅胶块后，嘱患者发　神经后，循其解剖，逐渐松开术区线结，在手术显微镜下逐步　声，术者与患者共同评估发声满意度，通过调整填人物的大小　探查解剖神经，被缝线结扎的神经常常表现为近喉端神经水　和形状，发声改善满意时，即可固定填人物，缝合切口，完成手　７６