一、鼻的应用解剖：
1. 鼻由外鼻，鼻腔，鼻窦三部分组成。
2. 外鼻在面部中央，向前突出，是气道门户。
1）鼻尖两侧半圆形膨胧为鼻翼；鼻中隔软骨前下缘及鼻翼软骨内侧角构成 鼻小柱；鼻翼向外下与面颊交界处的浅沟为鼻唇沟。
2）外鼻软骨支架=鼻外侧软骨（鼻背板）+大翼软骨+鼻中隔软骨（鼻隔板）; 骨支架=鼻骨+额骨鼻突+上颌骨腭突。
3）皮肤上薄松下厚紧多腺；静脉双回流，危险三角区致海绵窦血栓性静脉炎。 3. 鼻腔：两侧面颅之间的腔隙。
1）总体结构：上窄下宽，前鼻孔连外鼻，后鼻孔通鼻咽。
由鼻中隔分左右两侧，由内鼻孔 (鼻阈)分前后二部：鼻前庭，固有鼻腔。
2）鼻前庭：前鼻孔→鼻内孔，长鼻毛，有腺体，皮肤紧连软骨。 3）固有鼻腔：
（1）上壁：前段上升：鼻骨+额骨鼻突；后段下降：蝶窦前壁； 中段水平：筛（骨水平）板：薄而脆，分隔颅前窝。
（2）底壁：即鼻底：前¾上颌骨腭突，后¼腭骨水平部。
（3）内侧壁：即鼻中隔（鼻中隔软骨+筛骨垂直板+犁骨+上颌骨腭突）；
前下部little area：出血好发。
（4）后壁：即后鼻孔。由蝶骨体（上），腭骨水平部后缘（下），蝶骨翼突
内侧板（外），犁骨后缘（内）围绕而成。双侧鼻孔经其后鼻咽部交通。
（5）外侧壁：下鼻甲和下鼻道：鼻泪管口组成部分，上颌窦穿刺点，咽鼓
管咽口距下鼻甲后端1～1.5cm。
中鼻甲和中鼻道：前部附着前颅窝底（筛顶和筛骨水平板），
后部附着中鼻甲基板，将筛窦分为前组筛窦和后组筛窦。
嗅沟/裂：中鼻甲下方游离缘水平为界， 其上方鼻甲与鼻中隔间的间隙。 总鼻道：嗅沟水平下，鼻甲与鼻中隔之间的
腔隙。
上鼻甲和上鼻道：蝶筛隐窝：上鼻甲后端后上，蝶窦开口所在。
后组筛窦：开口于上鼻道。
鼻道窦口复合体,OMC：功能性鼻内镜鼻窦手 术部位。
4）鼻腔粘膜： （1）嗅区：鼻顶1/3，每侧5cm2，固有层嗅腺可分泌粘性物质辅助嗅觉功能。 （2）呼吸区：其余大部分，下鼻甲粘膜最厚。
粘液毯：粘膜下层丰富的粘液腺，浆液腺分泌物在粘膜表面形成。 5）鼻腔血管：
（1）血供来源：颈内动脉→眼动脉；颈外动脉→上颌内动脉。
（2）little’s area=利特尔动脉丛(筛前，筛后，上唇，鼻中隔后，腭大)+ 克氏静脉丛Kiesselbach plexus；青少年儿童鼻易出血区，难区分。 （3）吴氏鼻-鼻咽静脉丛：鼻腔外壁+鼻中隔后部动脉：老年后部易出血区。
4. 鼻窦：鼻旁颅骨中含气空腔，四对。口小；腔与鼻腔粘膜连；各口彼此毗邻。
前组鼻窦：额窦,前组筛窦和上颌窦，开口于中鼻道。 后组鼻窦：后组筛窦（上鼻道）和蝶窦（蝶筛隐窝）。
上颌窦：鼻腔两侧上颌骨内。发育最早；窦腔最大；窦底低，窦口高； 窦口在中鼻道外壁的位臵最后最低；与牙齿关系密切。 筛窦：鼻腔外上筛骨内。发育较早；气房蜂窝状；解剖关系最复杂， 自身变异最多；与毗邻器官联系最密切。被中鼻甲基板分为前后两组。 额窦：鼻腔上方额骨内外板之间。毗邻前组筛窦，易受其累。 蝶窦：鼻腔后上蝶骨体内；窦口在蝶筛隐窝。 位于各窦后上，单独开口。
二、鼻的生理：
1.影响鼻腔及鼻窦正常生理功能的因素： 窦口鼻道复合体的通畅性；正常粘液纤毛传输功能；分泌物的质和量。 2.喷嚏反射：鼻粘膜的三叉神经末梢受到刺激时，发生一系列的反射动作，如悬
雍垂下降，舌压向软腭等，然后声门突然开发，使气体从鼻腔和口腔急速喷出，借以清除鼻腔中的异物或刺激物等。
3.嗅觉系统：嗅觉系统主要由嗅上皮，嗅球和嗅皮层三部分组成。 嗅皮层/梨状皮质区：分为梨状前区，杏仁周区，内嗅区三个区域。 4.嗅觉产生：嗅质结合鼻腔嗅粘膜受体，启动嗅觉反应：活化G蛋白α单位→
激活腺苷酸环化酶三→ATP转为cAMP→打开嗅神经纤维膜上环核苷酸门控通道→Ca2+内流，C1-外流→内向电流产生神经冲动→嗅球编码嗅觉信息加工处理→嗅皮层解码→气味感觉。
三、鼻腔炎性疾病：
1.急性鼻炎：病毒感染引起的鼻腔粘膜急性炎症性疾病。 病因：病毒感染+继发细菌感染。
临床表现：潜伏期：1-3天；病程：7-10天。
初期：干/灼/痒，喷嚏；鼻塞，水样涕，嗅觉↓，闭塞性鼻音。 继发细菌感染：鼻涕粘液性，粘脓性/脓性。
全身症状：倦怠，头痛，发热；小儿高热，惊厥，消化道症状。 鼻腔检查：鼻粘膜充血，肿胀；下鼻甲充血，肿大；总鼻道/鼻
底分泌物多,水样→粘液样→粘脓性。
诊断：流感：全身症状加重，呼吸道症状不明显；
变应性/血管运动性鼻炎：发作突然，消退迅速。 鼻白喉：血涕，全身症状加重，常并发咽白喉。
急性传染病：急性鼻炎为早期症状；其他本身症状重。 治疗：全身治疗：发汗；中成药（抗病毒口服液，维C银翘片）；抗生素。 局部治疗：鼻内用减充血剂: 盐酸羟甲唑啉喷雾剂，麻黄碱滴鼻液。 穴位针刺/按摩：迎香，鼻通穴。减轻鼻塞。 2.慢性鼻炎：鼻腔粘膜和粘膜下层的慢性炎症。 慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎 鼻粘膜内血管扩张，下鼻甲海绵粘膜、粘膜下、骨膜、骨增生肥厚，窦最显，血管和腺体周围淋巴细病理 下鼻甲最显，呈结节状，桑葚状，胞，浆细胞浸润，腺体功能活跃，息肉样改变。鼻中隔粘膜亦可肥厚。 分泌增加。 间歇性或交替性,鼻涕易擤 持续性,脓粘性鼻涕不易擤出 临鼻塞 嗅觉减退不明显 嗅觉减退 床嗅觉 表鼻音 无闭塞性鼻音 有闭塞性鼻音 现 耳闷 无 常耳闷，头昏，咽痛 下鼻甲 粘膜肿胀，表面光滑，暗红 粘膜肥厚，不平，呈结节/桑葚状 探针触粘膜柔软有弹性， 粘膜硬实， 诊 轻压凹陷，可恢复 轻压无凹陷/有凹陷不易恢复 对麻黄粘膜不收缩或轻微收缩， 粘膜收缩明显，下鼻甲缩小 碱反应 下鼻甲大小改变不明显。 治疗 非手术治疗 宜手术治疗
治疗：1）病因治疗：找出全身病因，及时治疗全身性慢性疾病、鼻窦炎、临近
感染、鼻中隔偏曲等；改善生活和工作环境，锻炼身体，提高机体抵抗力。 2）局部治疗：
（1）慢性单纯性鼻炎：血管收缩剂：1%E、呋麻、呋可麻；
封闭疗法：0.25～0.5%利多卡因局部注射，鼻粘膜血管舒缩↑。 （2）慢性肥厚性鼻炎：
早期：血管收缩剂、硬化剂注射、等离子、微波、冷冻、激光 手术：下鼻甲部分切除术、下鼻甲粘骨膜下切除术、下鼻甲多处
骨折外移术、中鼻甲切除术、鼻中隔粘膜结节切除术。
3.变应性/过敏性鼻炎：
临床表现：喷嚏：少则几个，多则十几个或数十个；鼻涕：大量清水样鼻涕；
鼻塞：轻重不一；鼻痒：多数有；嗅觉减退：鼻粘膜水肿所致。
特点：鼻粘膜反应性增高：
鼻粘膜苍白水肿，以下甲为甚，对1%麻黄碱敏感；
有常年性，季节性，间歇期约近半数病人的鼻腔可恢复正常； 有阵发性喷嚏、大量水样涕、鼻塞。
治疗：避免接触过敏原；
药物疗法：抗组胺药，肥大细胞稳定剂，类固醇 免疫疗法：脱敏疗法
手术疗法：降低鼻粘膜敏感性，选择性神经切断术。
4.萎缩性鼻炎：以鼻粘膜萎缩或退行性变为病理特征的慢性炎症。 症状：鼻、咽干燥感：分泌减少，张口呼吸
鼻塞：脓痂，感觉迟钝，气流呈涡流 鼻出血：粘膜薄而干燥，血管破裂 嗅觉障碍：嗅区粘膜萎缩，脓痂阻塞 恶臭：脓痂中蛋白质腐败分解
头昏、痛：鼻腔宽，冷空气刺激，鼻窦炎
检查：鼻梁宽平、鼻粘膜干燥、鼻甲缩小、脓痂形成 治疗：局部治疗：冲洗、滴药
手术治疗：缩小鼻腔、防止鼻腔水分蒸发
四、鼻出血：
1.出血部位：1）Little's area ：鼻中隔前下部；利特尔动脉丛+克氏静脉丛。
特点：血管丰富，吻合支多；
位臵表浅，易受外伤及干燥空气刺激；
粘骨膜粘贴紧，粘膜受伤或肿胀时无退让余地； 血管的自行收缩能力很小。
2）吴氏静脉丛：位于下鼻道外侧壁后份近鼻咽处。
特点：多见于老年人，有血管硬化或高血压者 2.病因：
局部病因：出血部位多在鼻腔前分，常限于一侧
外伤：鼻和鼻窦外伤、颅底骨折、手术、或挖鼻等
鼻中隔病变：偏曲、糜烂、溃疡、穿孔 鼻腔和鼻窦炎症：非特异性和特异性炎症
肿瘤：鼻腔、鼻窦和鼻咽肿瘤 全身病因：
传染病：高热→血管中毒损害→鼻粘膜剧烈充血、肿胀、变干→毛细血管破裂 心血管疾病：
动脉压增高：高血压、动脉硬化等；
静脉压增高：二尖瓣狭窄、纵隔巨大包块肺水肿、肺气肿；
血液病：凝血机制异常、血小板量或质异常；维生素缺乏：vitC、K、P、钙； 肝、肾慢性病和风湿热；中毒：化学物质、药物；
内分泌失调：经期、绝经期、妊娠期等；遗传性出血性毛细血管扩张症。 3.治疗：诊治原则：重者治标，轻者治本
一般处理：坐位或半卧位，疑有失血性休克，应平卧，头低位；
嘱病人尽量勿将血液下咽。
止血方法：根据出血量的多少采取不同的止血方法。 简易止血和寻找出血点：1%麻黄素、0.1%肾上腺素
烧灼法：30%-50%硝酸银、激光、电凝、微波
填塞法：明胶海绵、止血纱布、纤维、海绵、气囊、水囊、凡士林油 手术：结扎血管、中隔划痕、鼻内窥镜下烧灼等
全身治疗：针对病因治疗，抗休克，止血药，维生素，镇静剂
五、鼻窦炎： 1.急性鼻窦炎： 1）病因：
化脓性球菌：肺炎双球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、卡它球菌 杆菌：流感杆菌、变形杆菌、大肠杆菌；厌氧菌；
鼻腔感染：需氧菌，脓大多无臭味；牙病感染：厌氧菌，脓恶臭。 2）临床表现：
全身症状：轻重不一，儿童较重，成人较轻；不适畏寒、发热纳差、呕吐腹泻等 局部症状：
鼻塞：粘膜肿胀、分泌物积蓄，致患侧持续性鼻塞； 多脓涕：鼻腔内大量脓性和粘脓性涕，不易擤尽； 嗅觉障碍：因鼻塞可致嗅觉暂时性减退或丧失； 头痛和局部痛：粘膜肿胀、分泌物潴留、细菌毒素刺激和压迫神经末梢所致；头痛规律如下：
前组鼻窦炎——额部和颌面部痛；后组鼻窦炎——颅底或枕部痛； 急性上颌窦炎——前额部痛，晨轻，午后重；
急性额窦炎——前额部痛，晨轻，渐重，午后轻，晚间消失，次日重复； 急性筛窦炎——头痛较轻，形式多，内眦鼻根多见； 急性蝶窦炎——颅底或球后痛，压迫眼球不加重，晨轻午后重，可放射； 局部红肿：观察鼻窦外部软组织有无红肿。 3）诊断：
压痛测验：额、筛、上颌窦骨壁位臵浅，按压痛 鼻腔检查：粘膜充血肿胀，中甲红肿。脓位臵判断病变鼻窦，无脓体位引流。 鼻内窥镜检查：鼻腔粘膜表麻后，行内窥镜检查；
鼻窦X线检查：粘膜增厚，窦腔密度增高，可有液平； 上颌窦穿刺冲洗：在无发热、抗生素控制下进行。 4）治疗：
治疗原则：根除病因；通畅引流；控制感染；预防并发症。
一般治疗：抗炎；体位引流；物理治疗；上颌窦穿刺冲洗：急性期禁忌。 2.慢性鼻窦炎: 1）临床表现：
全身症状：轻重不等，部分不明显; 局部症状：
脓涕：粘脓性或脓性涕多，为其主要症状: 前组鼻窦炎--鼻涕易从鼻前孔擤出;
后组鼻窦炎--鼻涕多流向咽部，表现为\"痰多\"; 上颌窦炎----间歇性流脓，偏头或低头时增多; 额、筛窦炎--晨起活动后，脓涕增多;
鼻塞：轻重不等，多因鼻甲肿胀、息肉样变、息肉形成或鼻涕阻塞所致； 嗅觉障碍：鼻粘膜肿胀、鼻息肉或嗅神经感受器变性；
头痛：可有，不如急性明显严重，常表现钝/闷痛/头部沉重感； 视力障碍：多为筛窦和蝶窦炎引起。
2）诊断:
详询病史； 鼻腔检查：
脓涕：前组鼻窦炎--中鼻道有脓； 后组鼻窦炎--嗅裂有脓；
上颌窦炎--中道后段、鼻底、下鼻道有脓； 额窦炎--自中道前段下流； 前组筛窦炎--脓液积蓄于中鼻道；
后组筛窦炎和蝶窦炎--嗅裂有脓或下流蓄于鼻腔后段、鼻咽部。
鼻腔上部变化：中甲肿大或息肉样变、筛泡肿大、中鼻道息肉、
下甲缩小而中甲水肿、肥大为慢性鼻窦炎之征象。
3）治疗： 滴鼻剂：以血管收缩剂为主-1%麻黄素、呋麻；与变态反应有关-呋可麻； 抗菌素-5%链霉素、1%甲硝唑、0.5%诺氟沙星等； 口服药；上颌窦穿刺冲洗；取代疗法；
物理疗法：电透热、短波、超短波、电磁波等；
手术：功能性内窥镜鼻窦手术：上颌窦根治术，鼻内筛窦刮除术，
中鼻甲切除术，鼻息肉摘除术，下鼻道开窗术等。
3.鼻源性并发症：
1）途径：鼻，鼻窦炎症脓涕向后流入咽部→咽炎，扁桃体炎；
致病菌直接/淋巴循环侵入下呼吸道→喉/气管/支气管/肺炎; 不动纤毛综合征：鼻腔，鼻窦，气管，支气管粘膜纤毛上皮缺乏
活动，不清除细菌，反复引发鼻/鼻窦/中耳/气管/支气管炎。
2）治疗：眶内并发症：鼻窦细菌脓液通过解剖途径累及；
鼻窦外伤或手术损伤相邻眶壁；机体免疫力降低。
（1）眶骨壁骨炎和骨膜炎的治疗：积极治疗急性鼻窦炎。足量抗生素
+强鼻窦通气引流+上颌窦穿刺冲洗。
（2）眶壁骨膜下脓肿：切开引流+全身抗生素+鼻窦手术。 （3）眶内蜂窝织炎和眶内脓肿：鼻窦手术+广泛切开骨膜+全身抗生素。 （4）鼻源性球后视神经炎：筛窦蝶窦开放术+视神经减压术+全身抗生
素。
颅内并发症：颅前窝底骨壁结构可先天缺损，鼻腔，鼻窦粘膜与
硬脑膜相贴；
额窦与蛛网膜静脉相通，额骨板障静脉→上矢状窦； 蝶骨板障静脉→海绵窦。
（1）感染鼻窦施行手术；全身抗生素；
（2）硬脑膜外脓肿：去除坏死窦壁，暴露硬脑膜，引流脓肿； （3）硬脑膜下脓肿：切开硬脑膜，排脓冲洗；
（4）化脓性脑膜炎：腰椎穿刺放脑脊液→脑内压↓； （5）海绵窦血栓性静脉炎：用抗凝剂。
六、鼻及鼻窦恶性肿瘤 1.上颌窦癌：
1）临床表现： 脓血性涕：一侧鼻腔出现，可有特殊气味。
面颊疼痛和麻木：侵犯眶下神经所致。
鼻塞：鼻腔外侧壁内移；肿瘤侵入鼻腔。
磨牙疼痛和松动：窦底肿瘤侵及牙槽。 窦壁破坏侵及邻近器官所致症状： ①向前：面颊部隆起。
②向上：流泪、眼球上移、运动受限、复视。 ③向下：牙齿松动、牙龈肿胀、硬腭下塌。 ④向后外：侵犯翼腭窝或翼内肌致张口困难。 ⑤向内：鼻塞。
⑥颅底：内眦处包块、张口困难、颞部隆起、头痛、耳痛等。 ⑦颈淋巴结转移：同侧下颌下或颈深上L.N。
2）诊断：
一般:40岁以上患者，有上述症状且为一侧性、进行性，应仔细查。 前、后鼻镜检查：鼻腔及鼻窦内窥镜检查： 活检：鼻腔、鼻窦活检；鼻窦穿刺活检。
3）治疗：放疗+手术为主，化疗姑息。 2.鼻咽癌：
1）临床表现：
出血：早期即有易出血倾向，常见为吸涕带血和擤涕带血。
鼻部症状：鼻塞，多为单侧;远处转移.
耳部症状：耳鸣、耳闷、听力减退、鼓室积液。
颈淋巴结肿大：早期即可出现无痛性颈淋巴结长大，常为首发症状。 颅神经症状：依次为V.VI；IV.III.II；IX.X.XI.XII。
2）诊断:
病史及症状：成人单侧分泌性中耳炎 须注意：成人持续回吸血涕或擤血涕半月；原发持续半侧头痛，阵发加重； 复视或其它前组颅神经症状；无痛性颈侧肿块且进行性长大。 检查：病理检查：活检；EBV-VCA-IgA抗体测定：>1：10；
X线检查、CT检查：可协助诊断，对分级有帮助。
3）治疗：放疗为主，前后，复发/不敏感/无效的肿瘤手术，化疗。 3.喉癌：
1）声门上肿瘤：30%，分化差，发展快。淋巴丰富，血供足，易转移，预后差；
临床表现：早期不明显，非特异性；晚期喉痛、声嘶、呼吸困难。
2）声门型肿瘤：60%，分化较好，生长较慢。淋巴管少，不易转移，预后较好；
临床表现：早期即有声嘶，逐渐加重。肿瘤增大时可有喉喘鸣和呼吸困难。 3）声门下肿瘤：约占6%，生长速度较快，预后较差；
临床表现：早期无症状，以后咳嗽、血痰，晚期常有呼吸困难。 4）跨声门肿瘤：源于喉室，向声门旁间隙侵犯，向上、下两个区域扩展。
多垂直扩展，很少横向发展至对侧，预后差；
临床表现：早期声嘶，先有声带固定，以后破坏喉软骨，喉痛。 5）治疗：放疗+手术为主，化疗姑息。
咽喉科学
一、咽的解剖：
1.咽淋巴环：咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织团块呈环状排列。 内环：咽扁桃体+咽鼓管扁桃体+腭扁桃体+咽侧索+咽后壁淋巴滤泡+舌扁桃体； 外环：咽后淋巴结+下颌下淋巴结+颏下淋巴结； 咽部淋巴均流入颈深淋巴结。
2.咽的生理功能：呼吸，言语，吞咽，防御（咽反射），调节（中耳），免疫。 二、喉的解剖：
1.解剖标志：喉上通喉咽，下连气管；位于颈前正中，舌骨之下，上端为会厌上
缘，下端为环状软骨下缘。成人相当于第3-5颈椎平面，女性及儿童位臵较高。
2.周围毗邻：前方皮肤，皮下组织，颈部筋膜，带状肌；
两侧甲状腺上部，胸锁乳突肌，及其深面重要血管神经； 后方喉咽，颈椎。
3.软骨支架：甲状软骨（最大），环状软骨（唯一整环，1st气管环上，前弓后板），
会厌软骨（喉上，叶状，正面粘膜+舌根→会厌皱襞，侧→会厌谷），杓状（环状软骨板上）/小角（杓状上）/楔状软骨（小角软骨前外）。
4.喉腔：上界：喉入口=会厌上缘+杓会厌皱襞+杓区+杓间区；下界：环软下缘；侧壁：两软组织隆起：上一对 为室带/假声带;下一对为声带。其间间隙→喉室。
5.小儿喉部：1）粘膜下组织疏松，炎症时容易肿胀；
喉腔尤声门区窄小，急性喉炎是易喉阻塞→呼吸困难；
2）位臵高，3月婴儿环状软骨弓于4th颈椎下缘，6岁降至5th颈椎； 3）喉软骨未钙化，较成人软，甲/环状软骨触诊，不如成人明显。 二、喉的生理：呼吸功能（调节气道宽窄）；发声功能（声带）；保护下呼吸道；
屏气功能。
三、腭扁桃体炎（咽痛）： 1.急性扁桃体炎：腭扁桃体的急性非特异性炎症，季节更替时及青少年多见。 1）分类： 急性卡它性扁桃体炎 急性化脓性扁桃体炎 病理 炎症限于粘膜表面 炎症浸入扁桃体实质 畏寒发热，体温>39℃;头痛,纳差, 全身症状 低热、全身症状轻 疲乏,四肢酸痛,小儿可抽搐呕吐 咽痛为主，吞咽困难，射至耳部，扁局部症状 咽痛 桃体肿大明显的小儿可致呼吸困难 扁桃体充血、肿胀，表面可见黄白色检查咽部 充血、无渗出 脓点，隐窝内渗出物连成假膜，假膜限于扁桃体，易拭去，不留创面 颈淋巴 可有肿大，压痛不重 下颌下淋巴结肿大，压痛明显 2）鉴别诊断 局部咽痛 咽部所见 颈淋巴结 化验结果 扁桃表面有黄白色剧烈疼痛 下颌角淋巴结涂片：链球菌;急性扁桃体炎 渗出物，可成膜状，下咽困难 长大，压痛 血液：WBC↑ 易拭去 灰白色假膜超出 涂片：白喉杆有时肿大，呈 咽白喉 轻 扁桃体，不易拭去，菌;血液：WBC“牛颈”状 强剥易出血 不变 一侧扁桃体有假涂片：梭型杆Vincent's咽单侧咽痛 膜，拭去后可见下患侧有时肿大 菌樊尚螺旋菌峡炎 面有深溃疡 血液WBC↑ 涂片:（-）;单核细胞增多扁桃之白色假膜 全身淋巴结多不重 血液:嗜异性症 易拭去 发性肿大 凝集试验:+ 坏死性溃疡，上覆涂片：（-）； 粒细胞缺乏症 有时剧烈 少有肿大 深褐色假膜 血液：WBC↓ 一侧桃肿大、表面涂片：（-）血全身淋巴结肿白血病 无痛 坏死，灰白色假膜，液：WBC↑原大 常伴溃疡或坏死。 始幼稚WBC 3）治疗： （1）一般治疗：适当隔离、卧床休息、多饮水、进流质、补充营养、疏通大便； （2）抗菌素：链球菌感染，青霉素首选；耐药菌可选磺胺/头孢类;其它抗菌素。 （3）中医中药：疏风清热，消肿解毒。
（4）局部用药：漱口--复方硼砂液、1:5000呋喃西林液、温热生理盐水等；
含片--杜灭芬喉片、碘喉片、冰硼散等。
（5）手术：反复发作者在急性期过后，施行扁桃体摘除术。
2.慢性扁桃体炎： 1）临床表现：
（1）常有急性发作史，平时无明显症状；
（2）反复咽痛，易感冒，反复发生扁桃体周围脓肿； （3）口臭：隐窝内脓栓储留或厌氧菌生长所致；
（4）反射失调：咽干、咽痒、刺激性咳嗽、咽异感等； （5）扁桃体过度大：呼吸、吞咽困难，言语含混不清； （6）咽下分泌物：刺激胃肠，引起消化障碍； （7）毒素吸收：头痛、乏力、低热、易疲劳。
2）检查：舌腭弓慢性充血，隐窝口黄白色点状物，扁桃体大小不定。
3）诊断：
（1）有急性扁桃体炎反复发作史 （2）舌腭弓慢性充血
（3）扁桃体有黄白色脓点或表面不平，有瘢痕 （4）扁桃体与周围组织粘连 （5）下颌角淋巴结长大
（6）用压舌板压舌腭弓，有干酪样物流出
4）并发症：人体可能受扁桃体内细菌和毒素的影响，发生变态反应 病灶器官（腭扁桃体）→ 病原体或毒素(异体抗原)→ 特异性抗体
↓ ↓
损伤脱落的细胞(自体抗原)→ 自体抗体→ 细菌(抗原)→Ⅲ型变态反应 常见病：风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎、长期低热等 5）治疗：
（1）保守治疗：脱敏治疗、增强体质和抗病能力；扁桃体隐窝冲洗及吸引 （2）手术治疗：扁桃体切除术：
适应症：慢性炎症反复急性发作；有扁周脓肿史；扁桃体重度长大，影响
呼吸吞咽；病灶扁桃；白喉带菌者，保守治疗无效；各种扁桃体良性肿瘤。 禁忌症：急性炎症时；造血系统疾病及有凝血机制障碍者；严重全身疾病； 脊灰和流感流行区；妇女在经期、经前期、妊娠期；自身免疫病。 四、喉炎症性疾病（声嘶） 1.急性会厌炎：
1）临床表现：全身：起病急，畏寒发热，精神萎靡，面色苍白；
局部：剧烈咽喉痛，吞咽加重，语音不清，呼吸困难，少有声嘶； 检查：急性病容，呼吸困难。会厌充血肿胀，室带，声带不清。 2）治疗原则：抗感染：抗生素，糖皮质激素；气管切开：抗感染无效后使用； 其他：会厌脓肿排脓；进食困难予以静脉补液等补充支持疗法。
2.急性喉炎：喉粘膜的急性炎症。
1）临床表现：全身症状：鼻塞，流涕，咽痛；畏寒，发热，乏力； 局部症状：声嘶：主要症状；咽痛：程度不同发声和咳嗽时加重，但不妨碍吞咽；
咳嗽多痰：初期干咳无痰，继之分泌无增多，呈粘脓性，粘稠。
2）治疗原则：声带休息；
全身治疗：抗菌素、类固醇激素、禁烟酒； 局部治疗：蒸气吸入疗法（助于消炎、消肿，使喉内分泌物变稀易于咳出）；
3.小儿急性喉炎：
1）特征：6m-3y婴幼儿易患，且易呼吸困难，原因为：
（1）喉腔狭小，粘膜一有肿胀，易致声门裂阻塞； （2）喉软骨软，粘膜下组织疏松，炎症时肿胀明显； （3）粘膜下淋巴组织及腺体丰富，炎症易致粘膜下浸润而使喉腔变窄； （4）咳嗽机能差，不易排除喉部及下呼吸道分泌物，使呼吸困难加重； （5）对感染的抵抗力及免疫力较低，故炎症反应较重； （6）小儿神经系统不稳定，易激惹，容易发生喉痉挛。
2）临床表现： （1）声嘶：初期声嘶不重； （2）阵发性犬吠样咳嗽；
（3）吸气期喉喘鸣和呼吸困难 ； （4）吸气期三凹征 ； （5）常夜间突发。
3）鉴别诊断：结合症状，必要时行喉镜检查。
呼吸道异物：突发，多有异物吸入史，症状以阵发性剧烈咳嗽和呼吸困难为主； 喉白喉：常继发于咽白喉，咽喉部可见灰白色假膜，涂片可查到白喉杆菌。
五、喉阻塞：
1.病因：炎症：喉炎、会厌炎、喉气管支气管炎、喉白喉、喉脓肿、咽后脓肿等；
外伤：挫伤、切割伤、烧灼伤、火器伤、毒气伤等；
肿瘤：喉癌、喉乳头状瘤；异物：喉及气管异物；声带瘫痪； 水肿：变态反应性、喉血管神经性；畸形：喉蹼、喉软骨畸形、喉狭窄；
2.临床表现：
吸气期呼吸困难，吸气期喉喘鸣，吸气期软组织凹陷：四凹征； 声嘶：常见非必有；缺氧：紫绀、头后仰、端坐呼吸、烦躁不安。
3.检查及分度：
I度：安静时无呼吸困难，活动后有轻度呼吸困难；
II度：安静时也有轻度吸气期呼吸困难，活动后加重，可有喉鸣及轻度三凹征； III度：有明显的吸气期呼吸困难，喉鸣及三凹/四凹征，端坐呼吸，烦躁不安； IV度：极度呼吸困难，面色苍白或紫绀，大小便失禁，血压下降，出冷汗。
如不及时抢救，可因窒息、昏迷、心衰而死。
4.治疗原则：按呼吸困难的程度，分别采用药物和手术治疗： I度 ：找出病因，对症用药；
II度：积极治疗病因，密切观察呼吸，做好气管切开的准备工作；
III度：密切观察，积极药物治疗，准备气管切开，情况较差或肿瘤，则立行； IV度：立行气管切开，危急可先行环甲膜切开术，或先气管插管，再气管切开。 5.气管切开术：
适应症：喉梗阻和颈段气管阻塞；下呼吸道分泌物阻塞；呼吸功能减退；
为麻醉和维持手术前后呼吸道通畅的预防性行前臵性气管切开。
操作区域：以胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌前缘为两等边三角区域
→“安全三角区”；2nd-4th气管环。
六、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS： 1.定义：睡眠时上气道反复发生塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾，
睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降，白天嗜睡等病征。
2.临床表现：
1）症状：打鼾（反复呼吸暂停）；白天嗜睡；记忆力减退；晨起口干；晨起头疼
血压高；性功能障碍，遗尿；烦躁，易怒，抑郁；生长迟缓，畸形。
2）体征：一般征象：较胖，颈短粗，外鼻窄小，上唇翘起；上气道征象：咽腔狭窄，扁桃体/舌根/咽侧索/软腭肥厚/悬雍垂肥厚过长，鼻中隔偏曲，鼻息肉。 七、气管，支气管异物：
1.临床表现：气管异物：剧烈咳嗽、憋气、呼吸不畅；肺部可闻及哮鸣音，有气管拍击声，气管撞击感；异物大者可窒息。
支气管异物：一般病程可分四期：异物进入期：呛咳、憋气、呼吸不畅； 无症状期：异物固定，症状消失。时间不定；再发症状期：异物刺激→炎症反应→分泌物↑→咳嗽，高热；并发症期：心衰、气胸、纵隔气肿、皮下气肿。 2.诊断：异物史；详细询问病史；详细查体。X线检查：金属异物—直接证据;
不显影异物—间接证据;透视--纵隔摆动，横膈活动差。
3.治疗：及时诊断；尽早取出异物；抗炎对症处理。
八、食管异物： 1.临床表现： 疼痛：尖锐异物致痛较甚，吞咽时疼痛加重；异物位于颈段食管:颈正中或侧痛。 吞咽困难：多由异物嵌顿所致；唾液增多：咽下困难及迷走神经刺激。梨状窝唾液潴留是颈段食管异物的体征。呼吸道症状：巨大异物压迫气管后壁或喉部，甚至穿破气管或支气管，形成食管气管支气管瘘。 2.诊断：异物史＋症状：
1）颈段食管异物常有颈部痛，吞咽时加重。摇动喉体或压环状软骨及气
管环向后有明显疼痛。
2）间接喉镜检查可见梨状窝积液；
3）胸段食管异物疼痛在胸部或/和背部痛，食管X线片可助诊断； 4）食管镜检查。
3.治疗：食管异物一般可通过食管镜取出；
如异物穿出颈段食管并形成脓肿，可行颈侧切开，取出异物，引流脓肿； 如异物穿破食管，进入纵隔，或形成纵隔脓肿，与胸科协作治疗。
4.食管狭窄： st
1：食管入口，环咽肌收缩而致，为食管最狭窄处；距门齿16cm; 2nd：相当于4th胸椎平面，为主动脉弓压迫食管左侧壁所致；23cm; 3rd：相当于5th胸椎平面，为左主支气管压迫食管前壁所致；27cm; 4th：相当于10th胸椎平面，为食管穿过横膈所致;40cm。
耳科学
一、耳的解剖： 1.耳廓：皮肤薄，血管浅，易冻伤；皮下组织少，肿胀时感觉神经受压易至剧痛；
出血及渗出不易吸收，易致耳廓畸形。
2.外耳道：长约2.5-3.5cm，外1/3为软骨部，内2/3为骨部； 3.中耳：鼓室：内容物：听骨（锤骨+砧骨+镫骨）；听骨韧带；鼓室肌肉。
咽鼓管：鼓室口向内前下达咽口；成人咽鼓管鼓室口约高于咽口2-2.5cm；
小儿咽鼓管：近水平，管腔短，内径宽，感染较易经此管入鼓室。 鼓窦：鼓室后上方的含气腔隙，经鼓室入口与上鼓室相连； 乳突：2岁以后开始发育形成众多气房；
鼓膜：椭圆形/圆形半透明薄膜，接于鼓室与外耳道之间。
周缘略后→紧张部：中央内凹，中心部最凹点相当于锤骨柄尖端，称为脐；上方鼓切迹→松弛部；
脐向前→锤骨前襞+锤骨后襞→紧张部与松弛部的分界。 脐向前下→鼓膜边缘的三角形反光区→光锥。
二、中耳炎性疾病
1.分泌性中耳炎：是以鼓室积液、听力下降为特征中耳非化脓性炎症。 1）临床表现：听力下降（渐进性；小儿不易表达，发现晚）；耳痛；耳鸣；耳闷
鉴别 急性 慢性 耳闷 + ± 耳痛 ± — 耳鸣 ± 自听 ↑ 听力 ↓ 辅电测听 传导性耳聋以低频为主 轻时相同，重时为混合性 + ± 助积液征 检声导抗 B/C型曲线 查 鼓膜 内陷
2）治疗原则：原则：病因治疗、清除中耳积液、改善中耳通气。 方法：清除中耳积液：鼓室穿刺、鼓膜切开、鼓膜臵管。
改善中耳通气：保持鼻腔及咽鼓管通畅、咽鼓管吹张。
病因治疗：治疗原发病，类固醇激素，抗生素的应用，提高免疫功能。 2.急性化脓性中耳炎：致病菌感染引起的中耳粘膜急性化脓性炎症。
1）病因：致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌、葡萄球菌； 感染途径：咽鼓管途径：急性上呼吸道感染、急性传染病、咽鼓管吹张；哺乳位臵不当；外耳道鼓膜途径；血行感染途径。
2）临床表现：全身症状：轻重不一；小儿症状重且多样化；
局部症状：耳痛：较剧，多难以忍受，穿孔后痛减；听力减退；耳漏。
3）治疗：控制感染、通畅引流、切除病灶、重建功能。抗生素：尽早、足量、全程；局部处理：鼻腔用药（减充血剂）；必要时行鼓膜切开引流；局部用药。 3.慢性化脓性中耳炎： 1)鉴别 单纯型 骨疡型 胆脂瘤型 耳漏 间歇性 持续性 持续性 分泌物 粘液、无臭 脓性、臭 脓性、豆渣样、奇臭 听力 传导性 较重的传导性 可轻可重、混合性 紧部大穿孔/ 松驰部穿孔 鼓膜 紧张部中央穿孔 松驰部边缘穿 或紧张部后上边缘穿孔 鼓室 粘膜光滑可水肿 内有肉芽或息肉 灰白色鳞屑状或无定形物质 乳突片鼓窦区: 无骨质破坏 骨质破坏,边缘浓密锐利 /CT 透光区边缘模糊 并发症 无 可有 常有 治疗 药物/手术 药物治疗，无效手术 及早手术治疗
2）治疗：原则：消除病因、控制感染、清除病灶、通畅引流、重建功能； 病因治疗；局部治疗：药物/手术治疗；
①单纯型：局部用药为主，穿孔不愈可行鼓室成形术； ②骨疡型：依具体情况而决定用药/手术(常需手术)； ③胆脂瘤型：手术治疗。 三、耳源性并发症：中耳、乳突急、慢化脓性炎症向周围扩散而起的各种并发症。 1）扩散途径：循破坏/缺损的骨壁：最常见；血行途径；
经解剖薄弱环节：炎症可循前庭窗、蜗窗和尚未闭合的骨缝。
2）原则：手术清除病灶，通畅引流，足量广谱抗生素，降颅压抢救为主。 手术治疗：乳突根治术；面神经减压术；脓肿穿刺术；抗生素；对症治疗：脱水降颅压,维持水和电解质平衡；支持疗法：增加身体抵抗力,输血浆、白蛋白等；类固醇激素；生命体征观察。 3）面神经瘫： （1）周围性：病侧额纹↓,眼裂↑,鼻唇沟变浅,不能皱眉闭眼,鼓腮漏气;
微笑露齿时口角歪向健侧.
（2）中枢性:皱额,闭眼无明显影响,只出现对侧下半部面部表情肌瘫痪。 （3）定位诊断：
核性损害：VI神经麻痹，对侧偏瘫，味觉正常、无腺体分泌障碍；小脑桥脑角段损害：神经性耳聋，眩晕，角膜及镫骨肌反射消失；迷路段损害(包括膝N节)：伴神经性聋，分泌腺功能及味觉↓/消失；鼓室段损害(镫骨肌支以上)：伴传导性聋、耳鸣、镫骨肌反射消失，味觉及唾液分泌↓，泪液分泌正常。乳突段：在镫骨肌支与鼓索N之间，味觉与唾液分泌↓。颞骨外段：肌肉麻痹，定位正常。
（4）治疗：病因治疗：病因治疗的同时，兼顾面瘫治疗；
保守治疗：以激素为主，辅以其它治疗； 手术：面神经减压术、神经移植术、筋膜悬吊术，带蒂肌瓣转移术。
四、耳聋： 1.分级：
轻度聋：26dB-40dB； 中度聋：41dB-55dB； 中重度聋：56dB-70dB； 重度聋：71dB-90dB； 极度聋：>90dB。
2.分类：器质性：传导性，混合性，感音神经性（感音性：耳蜗病变；神经性：
听神经病；中枢性：各级中枢）；非器质性：精神性，伪聋。
3.生理：
4.检查 音叉试验 正常耳 传导性聋 感音神经性聋 气骨导比较试验RT (+)阳性 (-) 阴性 (+)阳性 骨导偏向试验WT 不偏 偏向患侧 偏向健侧 骨导对比试验ST 相等 延长 缩短 5.病因： 1）传导性：先天性：外耳道闭锁，鼓膜、鼓室、听骨链、前庭窗的发育异常； 后天性：外耳道-异物、盯聍、炎症、肿瘤、瘢痕等； 中 耳-鼓膜穿孔、中耳炎及合并症和后遗症、外伤、耳硬化症、肿瘤；
内淋巴液波传导障碍---内耳免疫病，迷路积水，浆液性迷路炎等。
2）感音性：先天性：遗传性；非遗传性：孕期因素；产期因素。
老年性聋：听觉器官老化退行性变，内耳最显：感音、神经、血管纹性、机械性 传染病源性聋：由各种急慢性传染病而产生的感音神经性聋；
全身系统性疾病：高血压、高脂血症、糖尿病、钾低粘液水肿、肾病、梅毒
耳毒性聋：内耳血管纹淋巴囊受损；毛细胞神经末梢，神经纤维神经节细胞退变。 创伤性聋：头颅闭合性损伤、颞骨横行骨折、爆震性聋、噪声性聋； 特发性突聋：原因不明突然瞬间发生的感音性聋；自身免疫性聋； 其他：如听神经瘤，耳蜗性耳硬化症等。
6.治疗：治疗原则：恢复听力；保存残余。儿童筛查为根本。 一般治疗:选配助听器，耳蜗植入；听觉和言语训练。
五、眩晕：机体对空间定位障碍而产生的一种运动性/位臵性幻觉。
1.临床表现：运动错觉性眩晕：旋转性眩晕：常伴有植物神经症状，多为前庭器病引起。直线眩晕；平衡失调；头晕、头昏。 2.鉴别 周围性眩晕 中枢性眩晕 眩晕类型 突发，旋转性 旋转或非旋转性 眩晕程度 较剧烈 程度不定 伴发耳部症状 耳胀满感，耳鸣，耳聋 多无 伴发前庭神经症常前庭反应协调 常前庭反应分离 状 体位及头位影响 变动时加重 无关 发作持续时间 数小时到数天，可自然缓解 数天到数月 意识状态 无意识障碍 可有 中枢神经系统 无 常有 自发性眼震 水平性旋转性或旋转性 粗大垂直或斜行 3.梅尼埃病 1）病理：迷路积水以膜蜗管及球囊为显著：膜迷路积水膨大，蜗管扩张，内淋巴压力↑→前庭膜破裂→内、外淋巴交混→离子浓度改变→眩晕→耳聋。 2）临床表现：
眩晕；耳鸣；听力变化；眼震。
4）治疗：治疗原则：调节植物N功能，改善内耳微循环，解除迷路积水。 一般处理：发作期：消肿，对症；间歇期：扩张血管，改善内耳循环；手术治疗。
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