年 月 日
姓名 伤害发生日期 性别 年龄 班级 伤害发生时间 伤害类型： 1=交通事故 2=跌伤（跌，摔,滑，绊） 3=被下落物击中(高处落下物） 4=锐器伤(刺，扎，割，划） 5=钝器伤(碰，砸） 6=烫伤（开水） 伤害发生地点： 1=户外活动场 2=活动室 3=休息室 4=卫生间 5=课室 6=其他（请说明 ） 伤害发生时活动: 1=玩耍娱乐 2=吃饭 3=睡觉 4=上厕所 5=行走 6=乘车 7=其他(请说明 ) 伤害时和谁一起： 1=独自一人 2=老师 3=小伙伴 4=其他(请说明 ）5=不知道 受伤后处理方式： 1=自行处理（保健人员)且未再就诊 2=医疗卫生就诊 3=其他（请说明 ） 因就诊休息多长时间（包括节日、假期及周末) 天 简述伤害发生经过（对损伤过程作综合描述)：
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