肺结核诊断治疗的常见误区及对策

维普资讯 http://www.cqvip.com 临床肺科杂志２００７年１２月　第１２卷第１２期　１２９５　家论坛・　肺结核诊断治疗的常见误区及对策　张耀亭　由于人口流动频繁、老龄化社　会进程加快、免疫受损人群增多以　成病史，抗炎治疗病灶反应好，应诊断为非结核病。　五、经过规则满疗程抗结核治疗的结核空洞病灶，痰菌连　续３月（短程化疗２月，每月２次）涂阴，认定为痰菌阴转。这　及结核菌耐药率上升，肺结核这一　古老的传染病在经济迅速发展的现　代社会仍然是多发病、常见病，其发　病率、致残率及病死率仍居各种传　染病之首。由于临床表现不典型，　基础疾病的混淆以及防治人员知识　更新不够，使肺结核诊断治疗上存　在诸多误区，导致漏诊、误诊、过诊　陔药物的不合理应用和滥用。　诊断误区及对策　、过分强调肺结核的好发部位，导致误诊误治。肺结核　郎位是通气良好、氧张力高、肺组织活动小的两上肺　右上肺）尖后段及两下肺背段，但这些部位也是普通　世人、易停留的部位，对于有发热症状的两上肺斑点斑　吐，不能一概诊断结核，对均匀一致的片状渗出灶，血　，又无典型结核症状和结核高危因素者，应先给抗菌治　ｊ内病灶吸收即诊断肺炎。　、对ＰＰＤ试验的诊断价值认识不清，导致误诊和过诊。　ｔｕｂｅｒｃｕｌｉｎ，ＯＴ）是旧结核菌素，ＰＰＤ（ｐｕｒｉｉｆｅｄ　ｐｒ￣ｅｉｎ　ｄｅ—　ＰＰＤ）纯蛋白衍化物，是结核菌培养液加热浓缩而成　蛋白，磷脂质、肽糖等提取物，是利用Ⅳ型免疫反应机　患者是否感染过结核菌，其临床价值的判定需结合年　苗接种史、结核病接触史、易感因素等综合分析。３　来接种卡介苗者ＰＰＤ（＋＋）具有相对敏感性和特异　毁认为接种过卡介苗ＰＰＤ可出现（＋），感染过结核菌　：＋＋），体内有活动性结核病可出现（＋＋＋），当皮　＞２ｃｍ，尤其出现水泡或皮肤坏死者（＋＋＋＋），强烈　陔活动。但反应前期（感染６—８周）及重症结核ＰＰＤ　生ｌ。对ＰＰＤ结果应有正确的免疫学解读，阳性只能提　陔菌感染，并不表示患病及病变活动性。　、凭结核中毒症状及结核好发部位诊断肺结核也会误　陔好发部位是相对的，午后低热、夜间盗汗这些结核中　乜是相对的，部分肺炎和肺癌也有低热、盗汗等非典型　：其多见于老年人。要根据年龄、病史、病灶形态特征、　立做综合分析，必要时行ＳＣＴ、ＰＥＴ—ＣＴ、纤支镜、经皮肺　；至胸腔镜、纵隔镜活检，不具备检查条件者可行４周　生抗结核治疗。　、两上肺的空洞病灶诊断为肺结核时有误诊。上肺是　芟部位，空洞又是结核性干酪、坏死、液化的病理特征，　丙者并不是结核病所独有，肺脓肿、肺囊肿感染、肺癌　可发生于上肺。如高热、自细胞总数增多，有肺脓肿形　：３６３０２０厦门大学附属东南医院肺科　第一七五医院南京军区呼吸结核中心　一疗效评价标准有其局限性，可造成部分患者的漏诊漏治。　按照ＷＨＯ疗效评价标准，经规则短程化疗（６—８月）或１年　以上复治患者，痰菌连续３个月涂阴，可认为生物学治愈。但　如患者有症状、病灶吸收或空洞缩小不明显时，不能仅凭痰菌　３次阴性而确定病灶的无活动性。痰菌结果受下列６种因素　影响：①空洞内壁附着一层炎性分泌物，阻碍细菌脱落；②支　气管内膜结核或干酪性痰块堵塞，导致引流支气管不通；③痰　菌数量太少（＜１０　／ｍ１）或痰菌分布不均，难以检出；④病变尚　未干酪液化，影响结核菌排出；⑤Ｌ型菌形成，细胞壁缺乏，难　以染色，出现假阴性；⑥痰量少、质量差的非深部痰。对此类　患者应反复多次查痰，必要时行纤支镜刷检、ＰＳＢ刷检、ＢＡＬ　检测，减少漏诊漏治ｕ　。　治疗误区及对策　、对有咳嗽、咳痰症状的肺尖部斑点状钙化、硬化灶给　予抗结核治疗，导致过度治疗甚至药物性肝炎而死亡。我国　人群结核菌的感染率达５０％，未经治疗的轻度的原发结核病　灶，可自行吸收好转，以纤维化、硬化、钙化而修复痊愈，这种　病灶不需治疗，有人受拟似必查，查出必治的影响，对已硬化　钙化的病灶行抗结核治疗，造成过诊过治，甚至出现药物性肝　坏死的沉痛教训。　二、稳定期肺结核的病灶扩大时即给予抗结核复治。临　床上常见原稳定期肺结核出现发热、咳嗽、病灶增多时即认为　结核复发、播散，给予复治。其实一大部分患者是在稳定性肺　结核基础上合并感染，结核病患者免疫功能减退，易招致微生　物感染，病灶增多是感染导致的病灶周围炎，抗炎治疗可收良　效　。　三、稳定期肺结核再发咯血时即给抗结核复治。咯血是　肺结核的常见症状，多发生于活动期肺结核，但疗程结束后的　稳定期肺结核或治愈多年的空洞病灶及钙化病灶也可出血，　咯血并不意味着结核复发，净化空洞中的假性血管瘤破裂，结　核性支气管扩张的血管破损，钙化病灶对肺组织的刺激损伤　均可引起咯血，多数患者经抗炎止血治疗而愈。　四、药敏试验报告异烟肼及利福平耐药即予停用。结核　菌的过氧化氢酶将异烟肼转化为异烟酸才能起抗结核作用，　当编码过氧化氢酶的Ｋａｔ—Ｇ基因３１５位点突变时，使过氧化　氢酶活性降低，而不是失活，还可把６０％的异烟肼转化成异　烟酸。６０％～７０％耐药菌为３１５位点突变，为低水平耐药，还　可用异烟肼治疗‘４　。利福平与利福喷汀均属利福霉素类药　物，两者为完全交叉耐药，但结核病灶中结核菌存在耐药程度　的不均一性，有些为低浓度耐药，部分耐利福平结核菌对利福　喷汀仍敏感，利福喷汀的ＭＩＣ比利福平低２～４倍，当结核菌　对利福平呈低浓度耐药时仍可用利福喷汀　。　五、对涂阳的空洞型肺结核多次用二线药复治。慢性排　维普资讯 http://www.cqvip.com １２９６　临床肺科杂志２００７年１２月　第１２卷第１２期　者的具体病情，制定出个体化治疗方案。对耐多药、泛耐药　（对Ｒ、Ｈ及二线药中３种以上耐药）的难治性肺结核和重症　肺结核，应在现代结核病防治理念指导下，合理应用抗结核药　和现代介入治疗技术，实现治疗效果的最大化，让患者最大限　度地从中受益。　参考文献　１　姜秀峰，王嘉祺，董惠芳，等．４种方法联合检测在菌阴肺结核临床　诊断价值的研究．中国防痨杂志，２００４，２６（２）：８４—８８．　２刘桂英，彭卫先，陈卫群．关于菌阴肺结核若干问题的讨论．宁夏医　学杂志，２００３，２５（５）：３１４—３１５．　３张耀亭．肺结核合并重症肺炎３５例临床分析．中国防痨杂志，　２００４，２６（６）：３４６—３４８．　菌空洞型肺结核患者往往辗转多家医院，多次用变换１～２种　药的二线药物复治，长年服药久治不愈，长期的无效治疗浪费　了卫生资源，加重了患者负担，增加了药物毒副作用。对这类　患者经采用微创性空洞病灶介入灌注治疗，消除了洞型屏障，　提高了局部药物浓度，可收到满意疗效　。　六、对复治涂阴重症肺结核的治疗缺撼。已规则满疗程　治疗的病例，当病灶吸收不显著或渐增多成重症肺结核时，常　因痰菌多次涂阴而忽略了涂阴重症肺结核的诊断，因治疗缺　撼，耽误了最后的治疗机会，两肺进展为多发不可逆破坏性病　灶，最终导致呼吸衰竭而致命。没有结核菌就没有结核病，涂　阴实际上是一不固定的临床分型，涂阴是因为病灶支气管引　流不畅、痰菌分布不均、痰菌含量太少（＜１０　／ｍ１）难以检出等　因素造成，并非真正的无菌。用免疫学、分子生物学及Ｌ型菌　特殊检查等现代技术手段可使部分菌阴变为菌阳。也可用纤　支镜介入等微创方法，积极检查，合理治疗。　肺结核的诊断以痰结核菌的涂阳或培阳作为金标准，痰　菌阴性病例的诊断仍需结合易感因素、临床表现、影像学、免　疫学、病理学特征及治疗反应和病灶演变做出客观、准确的综　合诊断。肺结核的治疗应根据肺结核诊断治疗指南，结合患　、　、　、　、　、　、　０；　、　ｔｊ　ｔｊ　ｔｊ　ｔｊ　ｔｊ　ｔｊ　ｔｊ　ｔｊ　÷；　ｔｊ　ｔｊ　ｔｊ　≯÷；　４吴雪琼，张琼，张俊仙，等．应用基因芯片分析结核分枝杆菌常见耐　药基因型的研究．中国防痨杂志，２００６，２８（１）：４—１０．　５端木宏谨，刘宇红，姜广路，等．结核分枝杆菌对利福喷汀与利福平　交叉耐药的实验研究．中华结核和呼吸杂志，２００５，２８（３）：１９２—　１９４．　６张耀亭，杨柳，张清华，等．高浓度大剂量局部灌注给药治疗耐多药　肺结核．中国防痨杂志，２００４，２６（２）：８９—９１．　１收稿日期：２００７—０８—２４　Ｉ　；　≯　≯　≯　≯　≯　≯０≯　≯　≯　≯　≯　≯　≯　≯　、　、０　・结核病诊治・　胸腔置管注射尿激酶治疗结核性胸膜炎疗效观察　林必定　陈雪萍结核性胸腔积液是我国最常见的胸腔积液，约占渗出性　胸腔积液的５４．８％。胸腔抽液是治疗结核性胸膜炎的重要　辅助手段，传统的硬针穿刺引液已逐渐被胸腔内置深静脉导　管所取代，但单纯的置管引流对于胸膜增厚，胸腔内有大量纤　维光带或包裹性多房性积液的患者经常出现引流不畅现象，　吴正宗　讨　论　结核性渗出性胸膜炎，除了全身正规抗结核治疗外，胸水　的引流以解除压迫症状是其治疗措施中的重要一环。传统的　分次胸腔抽液引流，逐渐被深静脉导管置管引流所取代。微　创导管闭式引流相对于分次胸穿抽液引流法有如下优点：①　可随时控制引流速度，改变引流体位，尽快引流出所有积液；　故我们采取静脉导管增加侧孔及胸腔内注射尿激酶的方法对　３５例结核性胸腔积液，Ｂ超提示内有大量纤维光带或包裹性　积液的患者进行治疗，效果明显，现报告如下。　临床资料　般资料　本组病人，男性２２例，女性１３例，年龄１８～７２岁，临床　一一②避免多次穿刺带来的穿刺损伤及意外情况；③导管容易　固定，穿刺部位疼痛无或轻，能让病人自由活动；④缩短住院　时问，减少院内感染，节省医疗费用。但在临床诊治过程中我　们发现，因结核性胸膜炎胸水中蛋白含量高及病程较长至胸　、水中纤维蛋白易聚积、凝固，使积液粘稠、分隔、包裹，形成多　房性包裹性积液，进而形成胸膜肥厚、粘连等，可导致引流不　畅。对深静脉导管加做两个侧孔可防止堵塞。尿激酶作为一　种纤溶酶原激活剂，可直接使纤维蛋白酶原变成纤维蛋白的　表现有咳嗽、胸闷、气促，活动气促加重，胸片及Ｂ超检查提　示：胸腔积液，所有患者均签字同意接受本方法治疗。　二、治疗方法　患者Ｂ超定位后，用中心静脉导管穿刺包中所配的平头　溶解酶，促使纤维蛋白降解从而降低胸腔积液的粘稠性，消除　胸膜的粘连分隔。通过对３５例结核性胸膜炎患者正规抗痨，　７号针头，酒精灯加热后在导管两侧距离１　ｃｍ烧两个侧孔，　术后导管在胸腔内约１０～１５　ｃｍ，固定后外接引流袋持续引　流缓慢放液，引流１０００　ｍｌ后夹管８　ｈ，如果胸腔积液流量不　多时，置管成功后直接胸腔内注射尿激酶２５万Ｕ，夹管２４　ｈ　后开始放液，大量胸腔积液时，先予放液，出现管腔引流不畅、　置导管引流及胸腔内注射尿激酶，可提高疗效，缩短住院时　间。　参考文献　１　易明福．尿激酶胸腔内注射治疗包裹性胸腔积液疗效观察．临床　肺科杂志，２００６，４（１）：１０１．　堵塞时，再胸腔内注射尿激酶２５万单位，夹管２４小时后重新　放液。１～５　ｄ内引流出所有液体，引流量３００～４０００　ｍｌ不　等。同时予抗感染对症治疗及胸水常规、生化、病理等检查。　作者单位：３５５２００福建省福鼎市医院　２金玉坤，孙听，杜钟珍．留置中心静脉导管行胸腔闭式引流．临床　肺科杂志，２００６，１１（２）：２８０—２８１．　［收稿日期：２００７—０６—２９］