疑难病例讨论记录
时 间：2016-9-27 09:00 地 点：外二科医生办公室。
参加人员：xxx副主任医师，xxx副主任医师、xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx主治医师、xxx医师、xxx医师、xxx医师、xxx医师。 主 持 人：xxx副主任医师。 病史报告：
xxx住院医师：患者xxx,女,57岁,因“进行性全身皮肤、巩膜黄染伴皮肤瘙痒2+月”于2016-9-24 10:40收入我科。现病史：************既往史：否认传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物等药物过敏史，无输血史，预防接种史不详，各大系统回顾无特殊。个人史无特殊。入院时查体：体温36.6℃，脉搏 67次／分，呼吸 19次／分，血压 119／77mmHg。发育正常，营养良好，体型适中，自主体位，神志清晰，表情痛苦，急性病容，检查配合。全身皮肤、巩膜黄染，腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，全腹未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征可疑阳性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区叩痛。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。辅助检查：腹部彩超（我院2016-9-24）:1.胆囊积液 2.胆道扩张 3.胆总管内占位？肝功：ALT 55U/L，AST 45U/L，TBIL 299.4umol/L，DBIL 205.8umol/L。小便常规：尿葡萄糖4+；血糖12.09mmol/L。CA199 988.7mmol/L。腹部增强CT：1、胆总管壁均匀增厚，致胆总管腔狭窄，增强后增厚的胆总管壁均匀强化，考虑：慢性胆总管炎可能。2、肝内胆管扩张；胆囊积液、增大。胆系未见确切结石及占位性病灶。3、胰腺、脾脏、双肾及盆腔脏器未见明显异常；腹盆腔未见明显积液，无淋巴结肿大。初步诊断为：1.慢性胆管炎 2.胆总管狭窄 3.肝胆管扩张 4.胆囊积液 5.II型糖尿病。主要鉴别诊断：1. 胆总管结石，其特点是发作性胆道不全性梗阻，伴有胆石性胆管炎特有的三联症，CT结果未发现明显结石影像，故排除。讨论目的：明确诊断，明确下一步治疗方案。 发言记录：
xxx医师：患者中年女性，起病缓，病程长。以疼痛起病，于院外治疗后疼痛好转。随即出现进行性全身皮肤、巩膜黄染伴皮肤瘙痒。查体：全身皮肤、巩膜中度黄染，肝脾未扪及。辅助检查提示ALT轻度升高，直接、间接胆红素升高明显，CA199明显增高。CT提示胆囊积液、增大。综上，无痛性胆囊增大、实验室检查提示胆道梗阻、CA199明显升高，考虑胰头癌可能性大。
xxx医师：患者中年女性，起病缓，病程长。病史特点：主要表现为无痛性黄疸进行性加重。根据上腹部不适、无痛性黄疸、消瘦的病史特点，结合实验室检查胆胰肿瘤标记物CA199明显升高，需考虑壶腹周围癌可能。但患者黄疸程进行性加重，无典型波动性黄疸特点，故仍需进一步影像学检查支持诊断，如ERCP、MRI等。
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xxx医师：患者中年女性，起病缓，病程长。患者梗阻性黄疸诊断明确，现分析梗阻原因。据患者提供病史，腹痛后随即出现黄疸伴皮肤瘙痒。慢性胆管炎的发病多较隐晦，初起无明显先兆和特异症状，
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发现黄疸并进行性加重。但患者无寒战、高热等表现，血常规未见明显异常。仍需进一步检查明确诊断。
xxx主治医师：患者中年女性，起病缓，病程长。根据患者临床表现，全身皮肤、巩膜黄染伴皮肤瘙痒。陶土样大便。直接、间接胆红素升高。诊断梗阻性黄疸无异议。虽然患者最初以疼痛起病，但患者主要表现为无痛性黄疸。结合患者腹部彩超提示胆道扩张、腹部增强CT提示胆总管增厚均匀强化、CA199升高，目前考虑胆总管下段恶性肿瘤可能性较大，需进一步行MRI或ERCP明确。
xxx主治医师：患者中年女性，起病缓，病程长。根据患者临床表现，全身皮肤、巩膜黄染伴皮肤瘙痒。实验室检查直接、间接胆红素升高。CT提示胆总管狭窄。梗阻性黄疸诊断明确。虽然患者实验室检查提示胆胰肿瘤标记物CA199升高，但CT影像表现为胆总管均匀增厚，不排除胆总管下段炎性可能。由于炎症所致狭窄所引起的梗阻性黄疸表现及CA199升高。
xxx副主任医师：患者中年女性，起病缓，病程长。据患者病史特点、查体以及辅助检查，阻塞性黄疸明确，根据患者CA199明显升高，增强CT提示胆总管壁均匀增厚，均匀强化，导致胆总管下段狭窄。故胆总管下段占位诊断应首先考虑。患者随机血糖升高，尿糖4+，应进一步明确患者有无糖尿病史，血糖异常是否近期出现，与此次疾病有无相关性。
xxx副主任医师：患者中年女性。主要临床表现特点：1.起病缓，病程长。2.以右上腹痛后出现进行性皮肤、巩膜黄染伴皮肤瘙痒为主要表现。无发热、寒战、持续性腹痛。3.查体：全身皮肤巩膜中度黄染，可见抓痕。肝脾无肿大。心肺阴性。辅助检查：肝功：ALT 55U/L，AST 45U/L，TBIL 299.4umol/L，DBIL 205.8umol/L。小便常规：尿葡萄糖4+；血糖12.09mmol/L。CA199 988.7mmol/L。腹部增强CT：1、胆总管壁均匀增厚，致胆总管腔狭窄，增强后增厚的胆总管壁均匀强化，考虑：慢性胆总管炎可能。2、肝内胆管扩张；胆囊积液、增大。胆系未见确切结石及占位性病灶。3、胰腺、脾脏、双肾及盆腔脏器未见明显异常；腹盆腔未见明显积液，无淋巴结肿大。综上，目前考虑诊断：1.梗阻性黄疸1）硬化性胆管炎 依据：进行性加重的全身皮肤、巩膜黄染伴皮肤瘙痒。实验室检查直接、间接胆红素升高。CT提示胆囊增大，肝内胆管扩张，胆总管狭窄。可考虑诊断。2）胆总管下段肿瘤 依据：进行性无痛性黄疸伴皮肤瘙痒、胆囊明显增大、CT提示胆总管壁均匀增厚，致胆总管腔狭窄，增强后增厚的胆总管壁均匀强化。CA199明显升高，血糖异常。应高度怀疑肿瘤可能。鉴别诊断：1.胆总管结石：患者无发作性胆道不全性梗阻，CT、彩超无明显结石影像表现。患者无胆石性胆管炎特有的三联症。2. 慢性活动性肝炎：患者肝功轻度损害，直接、间接胆红素升高明显，输血前五项、传染病检查排除肝炎诊断。3.药物性黄疸：患者既往无长期服药病史，不支持诊断。治疗：1.完善OGTT、ERCP检查进一步明确诊断。2.目前继续保肝、支持对症治疗，待诊断明确后调整治疗方案。
xxx副主任医师总结：结合患者病史、查体、辅助检查。目前考虑诊断：胆总管下段占位：1.胆管癌？ 依据：1）逐渐加重的持续性黄疸，伴瘙痒和体重减轻。2）二便异常，大便灰白，呈白陶土色，尿色深黄，如浓茶。3）胆囊肿大 4）肝功能轻度损害 5）CT影像表现肝内胆管扩张，但胆总管壁均匀增厚，致胆总管腔狭窄，增强后增
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厚的胆总管壁均匀强化，胆总管下段明显狭窄，管壁强化。6）CA199明显增高。胰头癌？ 依据：
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患者有皮肤、巩膜黄染，胆囊肿大。不支持点：肝脾无肿大，上腹部无压痛、无包块。胰头癌患者空腹或餐后血糖升高，糖耐量试验有异常曲线。需查血、尿淀粉酶、糖耐量实验明确。2.硬化性胆管炎：依据同前。主要不支持点：1）原发性硬化性胆管炎多见于年轻男性，早期患者物理检查往往没有异常发现。后期可以出现黄疸、肝大、脾大和抓痕。患者肝脾不大。2）继发性硬化性胆管炎大多数患者有胆囊结石病史，有反复发作的胆绞痛及黄疸。此患者无明确胆囊结石病史，此次为初发。下一步治疗方案：1.完善ERCP、MRI增强，进一步了解胆道情况。 2.完善OGTT实验、血尿淀粉酶。3.保肝、补充维生素K1、补液等对症治疗。
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