护理查房

护理查房记录本

病区: 外 科

日期: 2017年8月22日

护理业务查房记录表

日期： 主持人： 汇报人： 记录人： 参加人员： 患者一般资料： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 病情汇报： xxx，男，60岁，于8月13日以“发现右侧腹股沟区可复性包块3年”为主诉入院，诊断为“左侧腹股沟疝”。拟于8月14日14:30在椎管内麻醉下行“腹股沟疝修补术”。 术前：1、嘱患者注意保暖，预防感冒发烧； 2、术前戒烟，预防术后咳嗽咳痰（因患者有常年的吸烟史）； 3、保持患者大便通畅；术区备皮；备盐袋2包； 4、术前12小时进食，6小时禁水；补充液体约1500ml； 患者于15:30进入手术室测T36.2℃ P60次/分 R18次/分 BP11/80mmhg。 17:10术毕，安返病房测T36.5℃ P62次/分 R18次/分 BP120/80mmhg， 遵医嘱给予去枕平卧位（头偏向一侧）6小时，持续心电监护氧气2L/分吸入，SpO2在98℅以上，切口敷料干燥以盐袋压迫24小时，留置尿管引流通畅，嘱患者暂禁食水。 术后：1、去枕平卧位（头偏向一侧）6小时，防止引起头痛、恶心、呕吐等反应； 2、及时更换切口敷料，保持敷料清洁干燥，预防感染；切口处以盐袋压迫24小 时，减少伤口出血； 3、患者术后第二天，遵医嘱给予红外线照射治疗，促进伤口愈合； 4、给予盐酸氨溴索30mgiv，减轻患者咳嗽咳痰；避免引起腹内压升高； 5、给予0.9℅500ml+庆大霉素24万u膀胱冲洗，预防尿路感染；遵医嘱拔出尿 管，可适当下床活动； 6、患者术后第三天，遵医嘱给予流质饮食，嘱患者要清淡饮食，多食蔬菜、水 果等，可补充维生素，保持大便通畅。 7、患者术后下床活动，应避免突起、突躺，避免提重物，用力过猛，避免久站 久坐等，防止牵拉伤口或病情复发； 护士讨论： xxxx：病史汇报的很全面。有关腹股沟疝的概念、分类及病因，请xxx回答一下。 xxxxx：腹股沟疝是指发生在腹股沟区的腹外疝，即腹腔内的器官或组织连同腹膜壁层形成的疝囊通过腹股沟管内口或腹股沟三角进入腹股沟管或阴囊。可分为腹股沟斜疝（简称斜疝）和腹股沟直疝（简称直疝）两种。俗称“小肠气”、“疝气”，中医又称为“狐疝”。腹股沟疝是常见的外科疾病。 病因： 1、先天因素：胚胎早期，睾丸位于2—3腰椎旁，以后逐渐下降。睾丸逐渐下降带动内环处腹膜炎下移，形成腹膜鞘状突，若鞘突不闭或闭锁不全，则成为先天性斜疝的疝囊。 2、后天因素：主要与腹股沟区解剖缺损、腹壁肌或筋膜发育不全有关。当负压增加时，内环处的腹膜自腹壁薄弱处向外突出行成疝囊，腹内器官、组织随之进入疝囊。 临床表现 1、易复性斜疝：腹股沟区有肿块、偶有胀痛。肿块多成带蒂柄的梨形，可向腹腔回纳而消失。 2、难复性斜疝：疝块不能完全回纳，同时可伴胀痛。 3、嵌顿性疝：多发于强体力劳动或用力排便等腹内压剧增时，表现为疝块忽然增大伴有明显胀痛，用手推送不能回纳。肿块张力高且硬，有明显触痛。 4、绞窄性疝：临床症状多较严重，时间较长者，可因疝内容物继发感染引起急性炎症，严重者可发生脓毒症。 xxxxx：xxxx回答的很具体，现在请xxx谈谈患者入院时及手术前主要护理诊断及护理措施。 xxxxx：护理目标：1、病人知晓预防腹内压升高的有关知识。 2、病人自诉疼痛得到缓解或控制。 3、并发症能得到预防、及时发现的处理。 术前： 1、睡眠形态紊乱：与环境陌生有关。措施：安排有助于睡眠/休息的环境，如（1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。（2）关闭门窗，拉上窗帘。（3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。（4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。 2、焦虑：与病程时间长、担心疾病预后等有关。措施：经常与患者进行沟通交流，给予心理疏导，取得患者理解并配合治疗。指导家属多与患者聊天，分散注意力。 3、知识缺乏：缺乏有关术前准备知识。措施：（1）关心体贴病人，及时解答病人提出的问题，尽量满足病人提出的合理要求。（2）指导病人和家属通过各种途径了解疾病的发生、发展和治疗的护理进展。（3）与病人讲解手术方式等，让病人了解手术过程。 xxxx：xxx说的很全面，现在患者处于术后，有关术后的主要护理诊断及相关的护理措施，请xxxx回答一下。 xxxx：1、有排尿困难的可能：观察患者术后有无排尿，协助患者排尿，嘱患者早期床上活动，听流水声、按摩大腿内侧、温水坐浴等刺激。 2、疼痛，与手术切口有关。措施：向病人解释疼痛的原因。表示接受病人对疼痛的反应。注意倾听，讨论个体感到疼痛加重或减轻的原因，并采取措施。嘱患者平卧3日，膝下垫软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力，转移患者注意力。 xxxx：请xxx在补充一下术后还存在的护理问题及相应的护理措施。 xxx：3、潜在并发症：与手术过程的无菌操作及个人卫生有关。措施：确定潜在感染的部位，保持切口敷料干净整洁，被污染后及时更换：遵医嘱使用抗菌药。检测病人受感染的症状、体征；帮助病人/家属找出会增加感染危险因素。指导并监督搞好个人卫生；各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。密切观察生命体征的变化及有无腹痛等并做好记录。 4、自我形象紊乱，与排便、排尿方式改变有关。措施：尊重病人的隐私，更换药时加屏风遮挡；针对性的进行心理疏导，对他们给予理解、尊重、要富有同情心，责任心，耐心，主动热情的提供帮助；家属及朋友要有一个端正的态度，正视现实，振作精神，给病人以关心爱护，通过精心的照顾，建立起治疗信心。 5、知识缺乏，缺乏预防腹内压力升高的知识。措施：预防复发：预防和处理引起腹内压增高的因素，如注意保暖，防止受凉及咳嗽，及时处理尿潴留、排尿困难及便秘等。告知患者进食高营养、富含纤维素的食物增强抵抗力。 魏晓阳：你们几位护理人员说的都不错，但是我们还应更密切观察患者病情变化，及时发现变化及时解决，解除患者的痛苦。今天通过这次查房提高了对此病人的观察及护理措施落实是否到位的认识，学习了腹股沟疝的病因、定义及临床表现等，重点是观察内容及护理措施。希望今后我们遇到同样 疾病知道自己需要观察的内容并进行相应的护理计划。 注：每周二晨会后护理查房，每月分别记录一次护理业务、教学查房。