军事训练导致的劳力型热射病的预防和治疗

军事训练导致的劳力型热射病的预防和治疗

作者：纪筠 周飞虎 宋青

来源：《中国当代医药》2014年第25期

[摘要] 近年来，我国有关部队官兵中暑的报道屡见不鲜。劳力型热射病（EHS）是中暑中最严重的一种类型，对机体有广泛的损伤作用，可累及多脏器系统，导致功能和形态学上的改变。一旦发生EHS，如得不到及时妥善的救治，死亡率可高达30%～50%。预计在未来高科技局部战争中，尤其是在海战及登陆作战中，因沿海地区气候潮热，该病的发生率可能会进一步增加。为适应现代战争的需要，卫勤保障要向立体化、机动化、综合化等方向发展，对EHS要强调早期干预及预防治疗。

[关键词] 中暑；多脏器功能衰竭；军事训练

[中图分类号] R594.1+2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）09（a）-0193-04 Prevetion and treatment of exertional heat stroke during military training JI Jun ZHOU Fei-hu SONG Qing▲

Department of Critical Care Medicine，General Hospital of PLA，Beijing 100853，China [Abstract] In recent years，the relevant reports about the heat stroke in Chinese troops are common.Exertional heat stroke （EHS） is the most serious type of heat stroke，exhibiting a wide range of body injuries，affecting many organ systems，resulting in the functional and morphological changes.Once EHS occurs，the lack of timely and proper treatments would result in the mortality rate as high as 30%～50%.It′s expected that in the future high-tech local wars，especially in naval and landing operations，because the climate of coastal areas is hot and wet，the incidence of EHS might further increase.In order to meet the needs of modern wars，the medical support department should develop towards the directions of three-dimensional，mobility and integration，it is important for EHS to emphasize on the early intervention，prevention and treatment. [Key words] Heat stroke；Multiple organ failure；Military training

为了适应现代化战争的要求，军事训练经常要在高温、高湿的环境中进行。与此同时，高强度的体能训练使得参训人员经受着极度的劳累和困苦，这种极度高温高湿环境，再加上高强度的体能训练，会导致中暑。根据我国《职业性中暑诊断标准》（GB11508-89）可将中暑分为以下三级：先兆中暑、轻度中暑和重度中暑。重症中暑又分三类：热痉挛、热衰竭和热射病（heat stroke，HS），其中HS是致命的[1]。

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HS是指因高温引起体温调节中枢功能障碍、热平衡失调使体内热蓄积，临床上以高热、无汗、昏迷为主要症状，是中暑中最严重的一种类型，对机体有广泛的损伤作用，可累及多脏器系统，导致功能和形态学上的改变，如得不到及时妥善的救治，死亡率可高达30%～50%。根据产热和散热异常将热射病分为经典型热射病（classic heat stroke，CHS）和劳力型热射病（exertional heat stroke，EHS）[2]。 1 EHS的病因和发病机制

EHS多见于健康青壮年，在环境温度25℃以上、湿度较大和无风天气进行重体力劳动、剧烈体育运动或新兵军训时发生，即使是在寒冷的环境进行超负荷体能训练，当机体产热大于散热时，也会发生EHS；而CHS常发生在环境温度超过32℃或室温在27℃以上、湿度较大时，约80%的病例年龄在65岁以上，城市居民多见[2]。

EHS发病机制复杂，导致发病的因素包括高温和剧烈运动[3]。高热通过蛋白质变性以及诱发细胞凋亡对人体细胞进行直接破坏；体温升高会增加炎症因子的释放，细胞因子在EHS的发展过程中起关键作用，一旦全身炎症反应失控，会产生级联反应式多脏器功能障碍综合征（MODS）[4]；同时细胞因子能增加内皮和肠上皮的通透性，从而导致内毒素入血[2]，细胞毒作用以及炎症反应可能会导致MODS，并最终发展成为HS[5]。目前认为，HS急性期的病理生理过程类似脓毒血症。EHS特征性的病理和临床现象，是机体在虚脱之前的时间里，复杂的生理和生化机制相互作用的结果，包括体温调节失衡、急性期反应扩大化以及热休克反应改变[2]。

2 EHS的诊断和治疗

EHS发病时便能得到正确的诊断是至关重要的[6]。神经系统功能紊乱的症状往往发生在所有的EHS中，因此也是最重要的诊断症状[5]。这些症状和体征往往是非特异的，包括定向力障碍、意识混乱、头晕、行为异常、言语混乱、易怒、头痛、行走不能、平衡感以及肌肉功能消失所致的虚脱、极度疲劳、通气过度、呕吐、腹泻、谵妄、癫痫发作、昏迷等，其症状和体征取决于高热程度和持续时间[7]，如果不能及时发现这些症状并实施有效的救助，其造成的损伤将是致命的。因此在湿热环境中进行军事训练的官兵发生上述的任何一种症状时，都要警惕EHS的发生，应及时准确的做出诊断。在军事训练过程中发生的EHS，经常由于基层医务人员对此病的认识程度不足，而被误诊为精神疾病或脑震荡（摔伤所致）。EHS是一种致命的急症，预后较差，死亡率达30%～50%，因此，一旦做出诊断，应立即采取以下急救措施[8]。

2.1 降温治疗

EHS患者的预后取决于核心体温的峰值以及高热持续的时间，立即进行全身降温可以大大提高患者的生存率[7]。因此，如果没有伴随其他威胁生命的并发症，首要的治疗措施是在事发现场对患者进行及时有效的降温处理，而不是立即运送到医院的急诊室[9]。人体的主要散

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热部位是皮肤，散热的方式主要有四种：辐射、传导、对流和蒸发。根据散热的原理，降温主要包括以下五类方法[10-11]。①浸泡降温法：为最快速的降温方法，就是对患者进行凉水或者冰水浸浴，降温速度可达0.15～0.24 ℃/min。②冰袋降温法：将冰袋置于腋窝、腹股沟和颈部大血管处，这可以降低通过大血管的血液温度，从而达到降低核心体温的目的，降温速度为0.04～0.08 ℃/min；如果同时配合使用浸泡过冰水的毛巾快速擦拭额头、躯干以及四肢的末梢皮肤，降温速度可达0.12～0.16 ℃/min。③蒸发降温法：去除患者的衣服，在皮肤表面泼洒大量自来水，并用扇子扇风，加速空气对流以及自来水蒸发速度，以达到降温的目的（每1.7 ml水蒸发，可以带走4.18 kJ的热量），或者利用乙醇擦拭机体皮肤，同样可以通过乙醇的快速蒸发达到降温的目的。④有创性降温法：用冰盐水进行胃管注入、膀胱冲洗，冷盐水腹膜灌洗等。⑤药物降温：氯丙嗪的药理作用有调节体温中枢功能、扩张血管、松弛肌肉和降低氧消耗，是协助物理降温的常用药物；氯丙嗪25～50 mg加入500 ml补液中静脉滴注1～2 h，用药过程中要观察血压，血压下降时应减慢滴速或停药，低血压时应肌内注射重酒石酸间羟胺、盐酸去氧肾上腺素或其他α受体兴奋剂。

一些患者会出现“中间清醒期”，这会误导医生作出错误诊断，因此对这类患者也应该进行及时有效的降温治疗。

总之，当军事训练人员出现肛温>40.6 ℃并伴有中枢神经系统异常时，医务人员应该立刻对患者进行有效的降温治疗[12]。在文献报道的众多降温方法中，利用冰袋进行降温的方法最为有效（0.16～0.35 ℃/min）[7]，然而在训练场以及战场上，并没有冰袋，最有效的办法是在患者身上泼洒大量的自来水，这同样可以有效地降温（0.1～0.2 ℃/min）[13]。一般认为，核心体温至少要降到38.5 ℃[14]。 2.2 对症支持治疗

保持患者呼吸道通畅，并给予吸氧；用生理盐水进行水化治疗，一方面可以增加肾血流量，减轻横纹肌溶解对肾脏造成的损害，另一方面可以增加各个组织器官的血液灌注，增加热交换，改善氧合，去除代谢废物。补液滴注速度不宜过快，用量适宜，以避免加重心脏负担，促发心力衰竭[15]。

EHS患者在晕倒虚脱的同时，经常会出现休克的表现[16]。虽然立即降温治疗能够减轻这些症状，但如果体温持续居高不下并存在多脏器功能衰竭，单纯的降温及水化治疗是不够的，还需进一步深入治疗，以维持其脏器功能，纠正水、电解质紊乱和酸中毒。休克用升压药，心力衰竭用快速效应的洋地黄制剂，疑有脑水肿应给甘露醇脱水，有急性肾功能衰竭可进行血液透析，发生弥散性血管内凝血（DIC）时应用肝素，必要时加用抗纤维蛋白溶解药物。如果可能的话，还应进行血常规、血生化、凝血以及影像学方面的检查，但所有这些检查不能延误降温治疗，除非是抢救所必不可少的检查。当临床上出现DIC相关的凝血异常、肝功异常、CK值异常升高、MOF以及深昏迷时，提示预后很差[17]。所有的后续治疗不可能在训练场和战场上完成，需要送往后方高级医疗机构进行救治。

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快速降温、控制痉挛抽搐、早补液以及快速送入医院治疗是提高EHS生存率最有效的措施，其生存率可以达到95%以上[18]。绝大多数患者可以没有任何后遗症，一些短暂的神经损伤症状可以持续数月，通常在2年内即能康复，极少出现永久性神经损伤者。预后不良的指证包括：体温>42 ℃、持续高热、长时间昏迷、高钾、少尿型肾衰以及血浆转氨酶极高[19]。 3 军事训练中EHS的预防

部队在高温高湿环境下进行作业、训练、演习，往往会增高EHS的发病率，如果得不到及时妥善的救治，死亡率可高达30%～50%[20]，因此EHS是野战及平时训练中应严加预防的病种之一。虽然参训人员在热环境中训练之前会采取热适应性训练，但这并不足以预防EHS。 3.1 EHS的易感因素

热耐受不良是指那些不能适应在热环境中训练的参训人员[11]，这些人员在高温环境下训练极易发生EHS。Rav-Acha等[20]回顾了1992年～2002年以色列防卫部队的中暑死亡士兵病例，发现严格遵守科学训练规程可有效减少EHS的病死率。EHS易感因素分为4大类：宿主因素、环境因素、训练组织因素和基础诊疗因素。每个易感因素具体的含义见表1。 另外，在进行重体力作业之前，应提高医疗监督的质量，这对于鉴别热敏感人群（身体不适、疾病、脱水、没达到热习服的人）很有必要，同时还应阻止这部分人从事重体力作业[21]。提高医疗机构对EHS的救治水平以及部队官兵对EHS的认识程度，对于预防EHS有着重要意义。 3.2 热习服

热习服，也称热适应，是指机体在长期反复的热作用下出现的一系列适应性反应，表现为机体对热的反射性调节功能逐步完善，各种生理功能达到一个新水平，到对热环境能够适应[22]。有研究指出，热习服可以极大的减低军事训练中EHS的发生[11]。在相同的气候条件、相同的时间段，采取逐渐增加训练量的方式，循序渐进，利用1～2周时间达到全负荷训练量；已获得热习服者，为了使机体保持良好的习服状态，每周还应继续锻炼1～2次[23]。热习服包括生理适应以及行为适应（调整运动量、运动着装以及适度补充水分）[7]。

我国于1996年颁发了《军人耐热锻炼卫生规程》，规定赴热区和驻扎热区部队执行重大任务前必须进行耐热锻炼，其中对锻炼时机、方式、程序以及卫生监督指标做了严格的规定。①锻炼时机：每日较热时进行，以气温30～33°C为宜；②锻炼方式：轻装越野或负重行军，通常1次/d，时间为100～200 min；③锻炼程序：行程先少后多，负荷先轻后重，速度先慢后快，时间先短后长，逐步提高；④训练强度：连续锻炼14 d，直至达到热习服；⑤卫生监督指标：保证大多数指战员的口腔温度达到37.2～37.4°C的热紧张水平[24]。 3.3 预防

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虽然参训人员在热环境中训练之前会采取热习服训练，但这并不足以预防EHS，应该制定科学合理的训练计划[20]。①夏天炎热季节要安排好军事训练时间：避免在一天中最热的时间中进行；如果必须在温度较高的时间训练，应逐渐增加运动强度和运动持续时间，逐步达到热习服；训练前保证充足的睡眠。②安排好炎热天气军事训练时的营养和饮水：注意补充食物中的蛋白质，额外增加维生素B1、B2、C的供给量；进行合理的水盐供应，采取少量多次饮水的原则；大量出汗后，在进餐时应适当补盐，如选择含盐饮料、菜汤和盐渍食品等。③军事训练过程中补水要科学合理：在训练前2 h左右补水600 ml，开始前15 min再补水400 ml；在训练过程中应定时补水，每隔15～20 min补水200 ml；大量出汗情况下所用的运动饮料应以补水为主，可适当饮用糖水及电解质饮料，温度以5℃～13℃的饮料口感较好。④急救设备：单位要做好防暑降温措施，准备好防中暑的器材和药品。在军事训练场以及战场上评估和治疗EHS所需的医疗急救设施包括：担架、简易的病床、轮椅、浴巾、高温直肠温度计

（>43℃）、一次性乳胶手套、听诊器、血压计、套管针、静脉注射用5%盐水以及生理盐水（1 L袋装）、静脉注射用3%盐水（250 ml袋装）、乙醇棉球、纱垫、一次性医疗器皿、药材供应的桌子、大量的自来水以及冰袋、浸浴疗法用的浴桶、降温用的扇子或电扇、带有面罩和调节器的氧气筒、碎冰、塑料袋、饮水用的杯子、血糖仪、血气分析仪、5 mg静脉注射用的地平泮以及1 mg口服用咪达唑仑、除颤仪（自动或手动）[7]。⑤提高军医医疗监督质量：中暑存在明显的个体差异，一些人对炎热较敏感，因此对不耐热的官兵要加强预防措施。不耐热个体是指某些人不能耐受炎热，体温升高早于一般人，更易出现中暑，主要包括身体不适、存在基础疾病、脱水以及没达到热习服的官兵，其发生运动性中暑的危险性较大，既往有过中暑病史的人更应倍加注意。在军事训练前，医务工作者应提前分检出热不耐受人员，以避免发生不必要的非战斗减员[25]。

在进行积极医疗救治的同时，还应详细记录医疗文书，只有这样，才能为以后救治EHS患者留下宝贵的病历和数据。 [参考文献]

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