身份证号码 姓 名 性别 既往病史 出生年月 主检医师意见： 一寸照片 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾 病 5.精神病 6.其他： 受检者确认签字： 签名： 检查者 医师意见： 检查者 签名： 裸眼右： 矫正视力 右：矫正度数 左：矫正度数 视力 左： 眼科 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 眼病 血压 发育情况 内呼吸系统 科 / kpa 心脏及血管 神经系统 检查者 医师意见： 签名： 腹部器官 肝 脾 肾 其它 身高 外科 皮肤 脊柱 其它 耳鼻听力 嗅觉 左耳 米 （齿缺失——————+——————） 是否 腔科 牙齿 其它 口吃 厘米 体重 面部 四肢 右耳 米 检查者 检查者 千克 颈部 关节 检查者 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 喉 耳鼻咽喉 口唇腭 胸部透视 医师签名： 肝脏 功能 结论 体检 主检医师意见： 签名： 主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
四川省申请幼儿园教师资格人员体格检查表
身份证号码 姓 名 性别 既往 病史 主检医师意见： 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他： 签名： 受检者确认签字： 裸眼视力 眼科 色觉检查 右： 左： 矫正视力 右：矫正度数 检查者 左：矫正度数 检查者 医师意见： 签名： 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 出生年月 一寸照片 眼病 血压 发育情况 内呼吸系统 科 腹部器官 其它 身高 外科 皮肤 脊柱 其它 耳鼻喉 口腔科 听力 嗅觉 耳鼻咽喉 唇腭 牙齿 其它 左耳 米 厘米 / kpa 心脏及血管 神经系统 检查者 医师意见： 签名： 肝 脾 肾 体重 面部 四肢 右耳 米 检查者 检查者 是否口吃 千克 颈部 关节 检查者 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： （齿缺失——————+——————） 胸部透视 医师签名： 化验检查丙氨酸氨基转移酶(ALT) 淋球菌 滴虫 梅毒螺旋体 其他 检查者 外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌） 肝脏功能 主检医师意见： 签名： 体检 结论 主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。
2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
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