私募基金管理人尽职调查清单
编制指引
1、本尽职调查清单是为贵公司(筹）入驻贺胜金融小镇私募梦工场准备，主要目的是了解拟新设的私募基金管理公司(私募基金）及其股东的基本情况，贵司在回答问题和提供材料时应保证真实、准确并力求完整。
2、需要撰写的内容，由贵司组织熟悉情况的业务骨干编写；需填报数据表格的,请按清单提供的数据表样式提供相应的数据;需要提供已有材料作为附件且非原件的,请在复印件上加盖公章或者签字确认与原件一致。
3、贵司据此清单提供的材料,除身份证等仅须本人签字的材料和可以公开查询的信息外，均应有全体股东或合伙人签章。
4、在提供书面材料的同时，请提供一份电子版的材料，且需保证提供的电子版与书面内容完全一致。
一、私募基金管理人基本情况： 1、概况 （1)请填写下表: 公司名称 拟成立日期 注册资本 员工人数 实缴资本 实缴比例 % 申报经营范围 拟登记 管理类型 联系人及职务 注册地址 办公地址 私募证券投资基金 /私募股权投资基金 /其他（ ） 联系电话 （2）请提供企业筹建方案，（全体股东（合伙人）签署）
（3）请提供组织结构图
2、股权结构： （1）请填写下表
股东名称 证件地址 证件号码 认缴出资金实缴出资出资比额（万元） 额（万元） 例(%) 实缴安排 出资方式 货币 （2）请提供股东身份证明文件; （3)控股股东、实际控制人情况：
如为自然人,请提供自然人股东基本
如为法人，请提供该公司的介绍，加盖公章。(如有，请提供该公司成立至今的所有工商底档）。
（4）请提供实缴资本验资报告（如尚不能提供,请说明提供时间). 3、高管情况: （1)请填写下表
姓名 姓别 职务 有无基金从业资格 有(通过考试/资格认定）/无 （2）请提供各高管简历、身份证明及从业资格证明 （3)请提供公司其余员工简历or劳动合同（除高管外). 二、管理能力：
1、请说明高管股权或证券投资经验,并提供必要的证明文件，如公开信息截图等。
(请尽可能详细描述，比如其参与的历史项目名称、规模、退出情况（如有尚未退出或退出失败的请说明原因）、回报率等.）
2、请提供公司的投资和内控相关制度（包括企业内部控制制度、风控制度、交易管理制度、投资管理制度、投资者审核制度、信息披露制度、募集制度等)
三、法律意见书（如有，请提供）： 四、财务状况（如有，请提供）: 1、请填写财务数据:
类 别 资产总额 负债总额 净资产 营业收入 净利润 2、请提供审计报告：
五、业务情况： 1、产品列表
①如股东为私募基金管理人,请说明其过往产品发行情况;
②如该拟入园的私募管理人已经成立并存续,本次系迁入，请说明其过往产品发行情况； ③如无，请说明产品发行计划。
产品简称 是否备案 月 成立规模 存续时间 *＊年*月-*＊年＊ 托管人（简称） 2016年度 最近一期 2015年 2014年 *＊年＊月—今 2、请说明上述产品投资情况(包括投资标的、投资过程、投资结果等）：
六、私募基金管理人其他事项： 请填写下表
事项 股东是否有国有、外资背景 管理人、实际控制人、高管最近两年有无无重大诉讼、财务纠纷和不良信用记录及重大违法违规行为。 基金业协议网站无负面诚信信息（如失联或异常、虚假填报、重大遗漏、违反八条底线、相应主体存在不良诚信记录等) 是否提供抵制非法集资承诺书 是否提供合法合规募集承诺函
七、私募基金（产品）基本情况
如拟设立的企业为私募基金（有限合伙)，则还需提供如下内容: 1、出资情况表。
合伙人（GP/LP） 证件地址 证件号码 认缴出资金实缴出资出资比额（万元） 额（万元) 例（％) 实缴安排 出资方式 货币 是/否 情况说明 （如有由列明股东名称） 2、请提供合伙协议或者企业筹建方案。
3、请说明该有限合伙的投资范围（是否有明确的特定投向）、投资策略、退出机制（是否有2016年 月
可预期的退出方式）。
全体股东签章：
日
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