不使用转流管颈动脉内膜剥脱术治疗双侧颈动脉狭窄的安全性分析

２０１５年５月第２１卷第３期ＨＥＮＡＮ　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＳＵＲＧＥＲＹ　Ｍａｙ．２０１５．Ｖｏ１．２１．Ｎｏ．３　・５・　肢体缺血再灌注损伤诱发肺损伤的可能机制包括中脂质过氧化　作用Ｌｓ　Ｊ。ＳＯＤ是超氧化物歧化酶，是体内氧自由基清除剂，反应　５２４—５３１．　［５］Ｄａｈｍａｎｉ　Ｓ，Ｒｏｕｅｌｌｅ　Ｄ，Ｇｒｅｓｓｅｎｓ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｄｅｘｍｅ－　ｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅｏｎ　ｈｉｐｐｏｃａｍｐａｌ　ｆｏｃａｌ　ａｄｈｅｓｉｏｎ　ｋｉｎａｓｅ　ｔｙｒｏｓｉｎｅ　机体自由基清除能力，可将脂质过氧化物歧化为双氧水和水　。　我们发现Ｃ组在Ｔ３　时血浆ＭＤＡ值明显增加，Ｔ２　时血浆ＳＯＤ　ｐｈｏｓｐｈｏｒｙｌａｔｉｏｎｉｎ　ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃ　ａｎｄ　ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ａｎ－　ｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２００５，１０３（５）：９６９—９７７．　值明显减少，而Ｄ组相关指标增加或者减少幅度均小于ｃ组。　说明右美托咪定可以增加缺血再灌注期间机体内ＳＯＤ含量，减　少机体内ＭＤＡ含量，因此减少脂质过氧化反应达到减少肺组织　［６］　Ｙａｇｍｕｒｄｕｒ　Ｈ，Ｏｚｃａｎ　Ｎ，Ｄｏｋｕｍａｃｉ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉ－　ｄｉｎｅ　Ｒｅｄｕｃｅｓ　ｔｈｅ　Ｉｓｃｈｅｍｉａ——Ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　Ｉｎｊｕｒｙ　Ｍａｒｋｅｒｓ　Ｄｕｒ－・　损伤目的。另外，右美托咪定是突触前膜　肾上腺能受体激动　剂，能抑制突触后膜去甲肾上腺素释放，减少肢体再灌注过程中　去甲肾上腺素释放引起氧自由基反应，减少肺组织损伤，同时右　美托咪定对于活性氧自由基是一种有效清除剂　。故右美托咪　定改善由上肢手术中止血带引起的肢体缺血再灌注损伤继发的　肺损伤，是通过增加体内ＳＯＤ从而减少体内ＭＤＡ的途径来　实现。　ｉｎｇ　Ｕｐｐｅｒ　Ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ　Ｓｕｒｇｅｒｙ　Ｗｉｔｈ　Ｔｏｕｒｎｉｑｕｅｔ［Ｊ］．Ｊ　Ｈａｎｄ　Ｓｕｒｇ　Ａｍ，２００８，３３（６）：９４１—９４７．　［７］Ｒｉｔｔｏｎ　Ｄ，Ｇｏｓｌｉｎｇ　Ｐ，Ｂｕｍｌｅｙ　Ｓ，ｅｔ　１．Ｒａａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｓｔｕｄｙ　ｃｏｍｐａ－　ｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｈｙｄｒｏｘｙｅｔｈｙｌ　ｓｔａｒｃｈ　ｓｏｌｕｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　Ｇｅｌｏｆｕｓｉｎｅ　０１１　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｆｕｎａｉｏｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ａｏｒｔｉｃ　ａｎｅｕｒｙｓｍ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ａｎａｅｓｔｈ，２００４，９２（１）：６１—６６．　［８］　王良荣，林丽娜．肢体缺血／再灌注致急性肺损伤的研究　现状［Ｊ］．国际麻醉学与复苏杂志，２００９，３０（３）：２７３—　２７６．　４参考文献　［１］Ｌｉｎ　ＬＮ，Ｗａｎｇ　ＬＲ，Ｗａｎｇ　ＷＴ，ｅｔ　ａ１．Ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ｐｒｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎｉｎｇ　ａｔｔｅｎｕａｔｅｓ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ　ｔｈｉｇｈ　［９］　Ａｄｅｍｂｒｉ　Ｃ，Ｋａｓｔａｍｏｎｉｔｉ　Ｅ，Ｂｅｒｔｏｌｏｚｚｉ　Ｉ，ｅｔ　１．Ｐｕｌａｍｏｎａｒｙ　ｉｎｊｕｒｙ　ｆｏｌｌｏｗｓ　ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｒｅａｃｔｉｏｎｉｎ　ｉｎｆｒａｒｅｎａｌ　ａｏｒｔｉｃ　ｓｕｒ－　ｔｏｕｒｎｉｑｕｅｔ　—　ｉｎｄｕｃｅｄ　ｉｓｃｈｅｍｉａ／ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　［Ｊ］．　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ＆Ａｎａｌｇｅｓｉａ，２０１０，１１１（２）：５３９—５４３．　ｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２００４，３２（５）：１１７０—１１７７。　［１Ｏ］Ｈｅｒｒｉｅｋ　ＩＡ，Ｃｈａｍｐｉｏｎ　ＬＫ，Ｆｒｏｅｓｅ　ＡＢ．Ａ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆｉｎｄｉｃｅｓ　ｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｇａｓ　ｅｘｃｈａｎｇｅ　ｗｉｔｌｌ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｉｎｓｐ—　［２］徐雪，戚翔，梁治，等．ＯＳＡＳ患者右美托咪啶和舒芬太尼　辅助表面麻醉用于纤维支气管镜引导经鼻气管插管效果　的比较［Ｊ］．中华麻醉学杂志，２０１１，３１（１２）：１　４６１—１　４６４．　［３］李露，王晓林，周海滨，等．右美托咪啶对上肢手术患者罗　ｗｅｄ　ｏｘｙｇｅｎ　ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃａｎ　Ｊ　Ａｎａｅｓｔｈ，１９９０，３７（１）：　６９—７６．　哌卡因臂丛神经阻滞效果及上肢缺血再灌注损伤的影响　（Ｊ］．中华麻醉学杂志，２０１３，３３（３）：３２８—３３０．　［４］Ｅｎｇｅｌｈａｒｄ　Ｋ，Ｗｅｎｅｒｒ　Ｃ，Ｅｂｅｒｓｐ？ｃｈｅｒ　Ｅ，ｅｔ　１ａ．Ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｌｐｈａ　２——ａｇｏｎｉｓｔ　ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ　ａｎｄ　ｔｈｅ　Ｎ－—ｍｅｔｈｙｌ—－Ｄ　—［１１］陆建明，马云宝，高雷华．缺血性脑卒中患者血浆ＥＴ、ＣＧＲＰ　和血清ＭＤＡ、ＳＯＤ的测定及其意义［Ｊ］．标记免疫分析与　临床，２００５，１２（１）：７—９．　［１２］Ｃｏｓａｒ　Ｍ，Ｅｓｅｒ　Ｏ，Ｆｉｄａｎ　Ｈ，ｅｔ　１．Ｔｈｅ　ｎｅｕｒａｏｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ　ｅｆｅｃｔ　ｏｆ　ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｈｉｐｐｏｃａｍｐｕｓ　ｏｆ　ｒａｂｂｉｔｓ　ａｆｔｅｒ　ｓｕｂａｒａｅｈ—　ａｓｐａｒｔａｔｅ　ａｎｔａｇｏｎｉｓｔ　Ｓ（＋）一ｋｅｔａｍｉｎｅ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ａｐｏｐｔｏｓｉｓ—－ｒｅｇｕｌａｔｉｎｇ　ｐｒｏｔｅｉｎｓ　ａｆｔｅｒ　ｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｉｓｃｈｅ・－　ｎｏｉｄ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ　Ｎｅｕｒｏｌ，２００９，７１（１）：５４—５９．　（收稿２０１５—０２—０１）　ｍｉａ　ａｎｄ　ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　ｉｎ　ｒａｔｓ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈ　Ａｎａｌｇ，２００３，９６（２）：　不使用转流管颈动脉内膜剥脱术治疗双侧颈动脉狭窄的　安全性分析　王颖　王兵王洛波李攀峰崔文军　吴斐　司江涛　郑州４５００５２　郑州大学第五附属医院血管外科【摘要】　目的探讨颈动脉内膜剥脱术（ｃａｒｏｔｉｄ　ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，ＣＥＡ）治疗一侧颈动脉重度狭窄伴对侧颈动脉轻一中度及重度狭　窄患者不使用转流管的安全性。方法　回顾性分析１３８例一侧颈动脉重度狭窄伴对侧颈动脉不同程度狭窄患者的临床资料，其中对　侧颈动脉轻一中度狭窄组９５例（Ａ组），对侧颈动脉重度狭窄组４３例（Ｂ组）。随访ＣＥＡ后３０　ｄ内２组患者心脏、术侧新发脑卒中等　并发症和病死率。评估对侧颈动脉狭窄的程度对不使用转流管ＣＥＡ的安全性的影响。结果　１３８例患者均成功实施ＣＥＡ，术中均未　使用转流管。术后３０　ｄ内Ａ组出现２例（２．１１％）心脏并发症，３例（３．１６％）脑卒中，１例（１．０５％）死亡。Ｂ组出现２例（４．６５％）心　脏并发症，１例（２．３３％）脑卒中，无死亡病例。２组各不良事件比较差异无统计学意义（Ｐ＝１．０００，Ｐ＝０．７８１，Ｐ＝１．０００）。总的主要不　良事件发生率为６．５％，卒中及病死率为３．６％。结论度增加并不增加围手术期脑卒中和死亡风险。　不使用转流管ＣＥＡ治疗双侧颈动脉狭窄，安全、有效，随着对侧颈动脉狭窄程　【关键词】　颈动脉内膜剥脱术；颈动脉狭窄；转流管；脑卒中　【中图分类号】Ｒ６５４【文献标识码】　Ｂ【文章编号】１０７７—８９９１（２０１５）０３—０００３—０４　・６・　河南外科学杂志２０１５年５月第２１卷第３期ＨＥＮＡＮ　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＳＵＲＧＥＲＹ　Ｍａｙ．２０１５，Ｖｏ１．２１，Ｎｏ．３　Ｃａｒｏｔｉｄ　ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｂｉｌａｔｅｒａｌ　ｃａｒｏｔｉｄ　ａｒｔｅｒｙ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｓｈｕｎｔｉｎｇ　Ｗａｎｇ　Ｙｉｎｇ，Ｗａｎｇ　Ｂｉｎｇ，Ｗａｎｇ　Ｌｕｏｂｏ，ＬＩ　Ｐａｎｆｅｎｇ，Ｃｕｉ　Ｗｅｎｊｕｎ，Ｗｕ　Ｆｅｉ，ＳＩ　Ｊｉａｎｇｔａｏ．Ｔｈｅ　Ｆｉｆｔｈ　Ａｆｉｆｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ，　４５００００，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｓａｆｅｔｙ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｓｈｕｎｔｉｎｇ　ｄｕｒｉｎｇ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ｓｅｖｅｒｅ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｏｎｔｒａｌａｔｅｒａｌ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｎｏｒｍａｌ、ｌｉｇｈｔ—ｍｏｄｅｒａｔｅ　ｏｒ　ｓｅｖｅｒｅ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ａｎａｌｙｚｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆ　１３８　ｓｅｖｅｒｅ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｓｔｅｎｏ—　ｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｏｎｔｒｌａａｔｅｒｌａ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｌｉｇｈｔ—ｍｏｄｅｒａｔｅ　ａｎｄ　ｓｅｖｅｒｅ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ，ｄｉｖｉｄｅｄ　ｔｏ　ｇｒｏｕｐ　Ａ（９５　ｃａｓｅｓ）ａｎｄ　ｇｒｏｕｐ　Ｂ（４３　ｃａｓｅｓ）ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｄｅ—　ｇｒｅｅ　ｏｆ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ．Ｔｏ　ｒｅｃｏｒｄ　ｃａｒｄｉａｃ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ、ｎｅｗ　ｓｔｒｏｋｅ　ｏｆ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｓｉｄｅ、ｄｅａｔｈ　ｗｉｔｈｉｎ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　３０　ｄａｙｓ　ａｆｔｅｒ　ＣＥＡ　ｗｅｒｅ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　Ｓｕｃｃｅｓｓ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｃａｓｅｓ　ｗａｓ　１００％，ＣＥＡｓ　ｗｅｒｅ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｓｈｕｎｔｉｎｇ．Ｗｉｔｈｉｎ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　３０　ｄａｙｓ　ａｆｔｅｒ　ＣＥＡ　ｗｅｒｅ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ，２　ｃａｓｅｓ（２．１１％）ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｃａｒｄｉａｃ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，３　ｃａｓｅｓ（３．１６％）ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｓｔｒｏｋｅ，１　ｃａｓｅ（１．０５％）ｄｉｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｇｒｏｕｐ　Ａ，ａｎｄ　２　ｃａｓｅｓ（４．６５％）ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｃａｒｄｉａｃ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，１　ｃａｓｅ（２．３３％）ｏｃｃｕ￣ｅｄ　ｓｔｒｏｋｅ，ｎｏ　ｄｅａｔｈ　ｏｃｃｕ￣ｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｇｒｏｕｐ　Ｂ．　Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｉｎ　ｍａｊｏｒ　ａｄｖｅｒｓｅ　ｅｖｅｎｔｓ　ｉｎ　ｂｏｔｈ　ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＝１．０００，Ｐ＝０．７８１，Ｐ＝１．０００）．Ｔｈｅ　ｔｏｔａｌ　ｍａｊｏｒ　ａｄｖｅｒｓｅ　ｅｖｅｎｔｓ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　６．５％．ｓｔｒｏｋｅ　ａｎｄ　ｄｅａｔｈ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　３．６％．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　ＣＥＡ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｓｈｕｎｔｉｎｇ　ｉｓ　ｓｅｃｕｒｅ　ｆｏｒ　ｓｅｖｅｒｅ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｏｎｔｒａｌａｔｅｒａｌ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｌｉｇｈｔ—ｍｏｄｅｒａｔｅ　ｏｒ　ｓｅｖｅｒｅ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ．Ｗｉｔｈ　ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ　ｇｒａｄｅ　ｏｆ　ｃｏｎｔｒａｌａｔｅｒａｌ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｗｉｌｌ　ｎｏｔ　ｉｎｃｒｅａｓｅ　ｔｈｅ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｓｔｒｏｋｅ　ａｎｄ　ｄｅａｔｈ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　Ｃａｒｏｔｉｄ　ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ；Ｃａｒｏｔｉｄ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ；Ｓｈｕｎｔｉｎｇ；Ｓｔｒｏｋｅ　颈动脉硬化狭窄是造成急性脑梗死的重要因素…，颈动脉　内膜剥脱术（ｃａｒｏｔｉｄ　ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，ＣＥＡ）通过切除颈动脉内膜及　粥样硬化斑块，恢复动脉管腔及增加脑血流量以达到治疗和预　防脑梗死的目的。自１９５３年Ｄｅｂａｋｅｙ首次完成第１例颈动脉内　膜剥脱术以来，ＣＥＡ治疗颈动脉硬化狭窄的“金标准”地位越来　越被认可。１项最新研究　表明ＣＥＡ比颈动脉支架成形术　（ＣＡＳ）具有较好的长期疗效。但在ＣＥＡ过程中转流管的应用一　动脉彩色多普勒超声、计算机断层扫描血管成像（ＣＴＡ）检查明　确诊断，行ＤＷＩ、ＰＷＩ评估脑灌注情况。　１．３术前２组椎动脉（ＶＡ）通畅及前、后交通动脉（ＡＣｏＡ、　ＰＣｏＡ）开放情况椎动脉狭窄程度＜５０％视为通畅。前、后交通　动脉均开放差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），单纯后交通动脉开放　差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），前、后交通动脉均不开放差异有　统计学意义（Ｐ＜０．０５）（表２）。　表１　２组患者术前一般情况比较［例（％）］　直存在争议，我们以往的研究　显示一侧颈动脉重度狭窄伴对　侧颈动脉轻一中度狭窄常规不使用转流管行ＣＥＡ是安全的，但　对于双侧颈动脉重度狭窄常规不使用转流管是否安全，结合我　们病例资料进行总结。　１资料与方法　１．１　一般资料　将郑州大学第五附属医院血管外科２０１０—　０１—２０１４—０６间收治的１３８例一侧颈内动脉重度狭窄伴对侧颈　动脉轻一中度及重度狭窄患者做为观察对象。其中男９９例，女　３９例；年龄４９～７９岁。狭窄程度按北美症状性颈动脉内膜剥脱　术试验协作组（ＮＡＳＣＥＴ）标准　Ｊ。根据对侧颈动脉狭窄程度分　为对侧轻一中度狭窄组（＜７０％，Ａ组），重度狭窄组（≥７０％，Ｂ　组）。２组患者在年龄、性别及高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病　等危险因素及颈动脉阻断时间比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞　０．０５），有可比性（表１）。　１．２术前检查术前常规行肝肾功能、心电图等常规检查，行颈　表２　２组患者椎动脉通畅及交通动脉开放情况比较［例（％）］　１．４临床表现主要表现为短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）和脑卒　１００　ｍｍＨｇ。手术过程：处理狭窄较重或有症状侧。充分暴露劲　中。２组患者术前临床症状比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。　总动脉、颈内动脉、颈外动脉及甲上状腺动脉，并分别穿过阻断　带控制血管。常规应用１％利多卡因浸润封闭颈动脉窦，阻断前　对侧颈动脉狭窄程度对患者术前临床表现影响较小（表３）。　１．５治疗方法均采用全身麻醉，常规心电监护，血氧饱和度监　测，术中进行桡动脉有创血压监测，收缩压一般维持在≥　３～５　ｒａｉｎ全身肝素化（８０～ｌＯＯ　Ｕ／ｋｇ），应用阻断钳依次阻断颈总　动脉、颈内动脉、颈外动脉及甲状腺上动脉，升高血压较基础血　１５年　第２１卷第３期ＨＥＮＡＮ　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＳＵＲＧＥＲＹ　Ｍａｙ．２０１５．Ｖｏ１．２１．Ｎｎ　３　・７・　表３　２组患者术前临床症状比较［例（％）】　不出现症状　Ｊ。可见围手术期脑卒中的发生不能证明与未使用　转流管而导致脑缺血有必然关系。我们认为术中放置转流管会　增加斑块碎片脱落的风险，应用转流管也会引起其他风险，如空　气栓塞、转流管堵塞不易发现、影响手术视野及使用转流管经验　不足导致的并发症。目前越来越多的学者更倾向于根据监测颈　动脉阻断后脑灌注变化情况选择性应用转流管，既可充分发挥　转流管增加脑灌注的作用，又尽可能减少转流管引起的并发　压高２０％～３０％，纵形切开颈总及颈内动脉，离断颈总动脉内　膜，套叠摄取式切除颈内动脉内膜及斑块，短暂松开颈内动脉阻　症　…。目前国内外临床上常用ＥＥＧ、ＴＣＤ、ＳＣＳＰ等技术选择性　应用转流管，但目前尚没有一个绝对的临床指标决定转流管的　应用，即使应用这些技术也不能绝对避免脑卒中的发生。　我们通过围手术期随访发现两２组患者不使用转流管实施　断钳回血去除碎屑和空气后再阻断，仔细清除内壁上残存碎屑，　５—０普罗伦线缝合血管切口后依次开放颈总动脉、颈外动脉，最　后开放颈内动脉，动脉阻断时间＜１０　ｍｉｎ。术中均未常规放置转　流管，术后控制血压低于基础血压２０％左右，观察并记录有无新　发神经系统损害症状及心脏疾病，例如运动感觉障碍、言语不清　及心绞痛、急性心肌梗塞等，并及时诊断、治疗。　１．６统计学方法采用ＳＰＳＳ　１３．０进行统计学分析，对于正态　或近似正态分布的计量资料采用（面±ｓ）表示，差异显著性检验　采用ｔ检验；计数资料应用ｘ　检验，检验水准为仅＝０．０５。　１．７随访记录３０　ｄ内出现的主要不良事件，包括心脏并发　症、术侧新发脑卒中及死亡等情况（患者出院后通过电话随访获　得资料）。术后３、６个月行颈动脉彩色多普勒超声、ＣＴＡ检查，　以后每６个月电话或门诊随访，根据情况复查彩超及ＣＴＡｏ　２结果　１３８例均成功实施手术，术后３０ｄ内Ａ组出现２例（２．１１％）　心绞痛，３例（３．１６％）小面积脑梗死，积极治疗后均未留下明显　后遗症。出现１例（１．０５％）脑出血后死亡。Ｂ组出现１例　（２．３３％）大面积脑梗死，遗留对侧肢体运动感觉障碍及言语不　清。１例（２．３３％）心肌梗死，急诊行冠状动脉支架置入术。１例　（２．３３％）心绞痛，积极治疗后均好转，无死亡病例。２组主要不　良事件比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。总体不良事件发生　率为６．５％，新发卒中及病死率为３．６％（表４）。　表４术后３０　ｄ主要不良事件发生情况比较［例（％）］　３讨论　转流管应用的争议一直伴随着ＣＥＡ的发展，转流管是ＣＥＡ　过程中的一种保护措施，有学者认为常规应用转流管可降低脑　卒中率　。Ｓａｍｓｏｎ等　对１　７８０例颈动脉狭窄患者，常规不使　用转流管行２　０２７例次ＣＥＡ，其中１２７例ＣＥＡ合并对侧颈动脉闭　塞，结果显示常规不应用转流管是安全的，而且对侧颈动脉闭塞　并不增加卒中风险。Ｔａｙｌｏｒ等　认为ＣＥＡ围手术期脑卒中和死　亡与对侧颈动脉是否狭窄或闭塞无关。目前的一些临床试验在　３０　ｄ内的卒中和病死率未能证明转流组与未转流组的差异。近　年来研究表明，颈动脉管腔狭窄引起缺血、低灌注导致脑卒中的　发生率极低，绝大多数脑缺血病变为斑块成分脱落引起脑栓塞　所致。许多患者伴有颅外颈动脉严重狭窄甚至闭塞时临床上并　ＣＥＡ均安全、有效。随着对侧颈动脉狭窄程度的增加，并不增加　围手术期脑卒中及死亡的风险。原因可能是颅内循环异常复　杂，当１或２支主要血管逐渐狭窄或闭塞时，颅内循环可以发展　它的微循环去保持大脑灌注　。张雄伟等　的研究表明，在颅　外段颈动脉严重狭窄或闭塞的情况下，７９％的患者椎动脉一颈外　动脉侧支循环开放，９１％的患者Ｗｉｌｌｉｓ环侧支开放，通过开放的　血管来维持大脑供血。Ｈａｒｔｋａｍｐ＿１　的研究提示当颈动脉严重狭　窄或闭塞时，ＡＣｏＡ的开放占４６％一８０％，ＰＣｏＡ为３２％一７６％。　本组病例前交通动脉开放比例为３１．２％，后交通动脉开放比例　３７．７％，随着对侧狭窄程度增加，前后交通动脉的开放比例也在　增加。２组后交通动脉开放比例差异具有统计学意义，提示后交　通动脉可能在维持脑灌注扮演重要角色。Ｅｖｅｒｄｉｇｅｎｌ１４］认为在仅　有一支侧支开放的情况下，不论那一支侧支的开放对脑血流动　力学及脑代谢的影响都是一样的。如果没有侧支循环，则脑的　血流动力学和脑代谢就会出现异常，卒中的危险性明显增大。　以上表明当颈动脉逐渐狭窄或闭塞时，颅内循环启动代偿机制，　椎一基底动脉通过Ｗｉｌｌｉｓ环代偿，另外颈内外动脉和软脑膜也可　能通过侧支循环来保证脑灌注。侧支循环和完整的大脑Ｗｉｌｌｉｓ　环的存在可能预示着颅内有充足的循环血流，很多患者有颅内、　外旁路，双侧大脑前动脉Ａｌ段存在，表明交叉灌注良好。本组　结果显示，２组患者颅内交通动脉的开放及椎动脉的通畅率并无　明显差异，可能是导致２组患者术后３０　ｄ内脑卒中及死亡风险　无显著性差异的主要原因，也支持了ＣＥＡ可能不需要常规应用　转流管。　但对于对侧颈动脉闭塞患者行ＣＥＡ不使用转流管是否安全　还需进一步研究。由于我们的样本量较小，仍需要继续扩大样　本量来证实。　４参考文献　［１］李召晨，杜瑞艳，王洪娟，等．颈动脉粥样硬化与急性脑梗死　关系的研究［Ｊ］．中国现代医学杂志，２０１３，２３（６）：８９—９３．　［２］　Ｍａｓ　ＪＬ，Ａｒｑｕｉｚａｎ　Ｃ，Ｃａｌｖｅｔ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｆｏｌｌｏｗ　ｕｐ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ　ｖｅｒｓｕｓ　ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ　ｓｅｖｅｒｅ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ　ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２０１４，４５　（９）：２　７５０—２　７５６．　［３］　王兵，何远宏，崔文军．颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄　１５６例临床观察［Ｊ］．中国实用神经疾病杂志，２００９，１２　（１５）：６７—６８．　［４］　Ｎｏｒｔｈ　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ　Ｃａｒｏｔｉｄ　Ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ　Ｔｒｉａｌ　Ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｏｒａ．Ｂｅｎｅｆｉｃｉ￣ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ　ｉｎ　・８・　可南外科学杂志２０１５年５月第２１卷第３期ＨＥＮＡＮ　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＳＵＲＧＥＲＹ　Ｍａｙ．２０１５，Ｖｏ１．２１，Ｎｏ．３　５　６　７　８　９　ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｈｉｇｈ—ｇｒａｄｅ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｎ　１Ｊ　１Ｊ　１ｊ　１Ｊ　１Ｊ　［１０］Ｃｈｏ　Ｊ，Ｌｅｅ　ＫＫ，Ｙｕｎ　ＷＳ，ｅｔ　ａ１．Ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｓｈｕｎｔ　ｄｕｒｉｎｇ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ　ｕｓｉｎｇ　ｒｏｕｔｉｎｅ　ａｗａｋｅ　ｔｅｓｔ　ｗｉｔｈ　ｒｅｓｐｅｃｔ　ｔｏ　ａ　ｌｏｗｅｒ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，１９９１，３２（７）：４Ｊ４５—４５３．　Ｋｒｅｔ　Ｍ　Ｒ，Ｙｏｕｎｇ　Ｂ，Ｍｏｎｅｔａ　Ｇ　Ｌ，ｅｔ　１．Ｒｅｓｕｌａｔｓ　ｏｆ　ｒｏｕｔｉｎｅ　ｓｈｕｎ—　ｓｈｕｎｔ　ｒａｔｅ［Ｊ］．Ｊ　Ｋｏｒｅａｎ　Ｓｕｒｇ　Ｓｏｃ，２０１３，８４（４）：２３８—２４４．　［Ｉ１］Ｊｏｕ　Ｌ　Ｄ，Ｌｅｅ　Ｄ　Ｈ，Ｍａｗａｄ　Ｍ　Ｅ．Ｃｒｏｓｓ—ｆｌｏｗ　ａｔ　ｔｈｅ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇ　ａｒｔｅｒｙ　ａｎｄ　ｉｔｓ　ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ａｎｅｕｒｙｓｍ　ｔｉｎｇ　ａｎｄ　ｐａｔｃｈ　ｃｌｏｓｕｒｅ　ｄｕｒｉｎｇ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｅｎｄａｒｔｅｒｅｅｔｏｍｙ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２０１２，２０３（５）：６１３—６１７．　Ｓａｍｓｏｎ　ＲＨ，Ｓｈｏｗａｈｅｒ　ＤＰ，Ｌｅｐｏｒｅ　ＭＲ，ｅｔ　ａ１．Ｒｏｕｔｉｎｅ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ａ　ｓｈｕｎｔ　ｅｖｅｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｒｅｓｅｎｃｅ　ｏｆ　ａ　ｃｏｎ－　ｆｏｒｍａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ　Ｂｉｏｍｅｃｈ，２０１０，４３（１１）：２　１８９—２　１９５．　［１２］张雄伟，王磊，王开平，等．颈总动脉狭窄闭塞性病变时脑　血流动力学改变及侧支循环途径［Ｊ］．中国现代医学杂志，　２００８，１８（１８）：２　６８０—２　６８３．　ｔｒａｌａｔｅｒａｌ　ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ：ａ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　２０２７　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｖａｓｃ　Ｓｕｒｇ，２００９，４９（５Ｓ）：Ｓ１５．　Ｔａｙｌｏｒ　ＲＡ，Ｒｏｄｒｉｇｕｅｚ　ＧＪ，Ｑｕｒｅｓｈｉ　ＡＬ．Ｂｉｌａｔｅｒａｌ　ｓｅｖｅｒｅ　ｃａｒｏｔｉｄ　ａｒｔｅｒｙ　ｓｔｅｎｏ—ｏｃｃｌｕｓｉｖｅ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｗｈｅｎ　ｉｓ　ｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　［１３］Ｈａｒｔｋａｍｐ　ＭＪ，ｖａｎ　ｄｅｒ　Ｇｒｏｎｄ　Ｊ，ｖａｎ　Ｅｖｅｒｄｉｎｇｅｎ　ＫＪ，ｅｔ　ａ１．Ｃｉｒ—　ｃｌｅ　ｏｆ　Ｗｉｌｌｉｓ　ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ　ｆｌｏｗ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄ　ｂｙ　ＭＲＡ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，　１９９９，３０（１２）：２　６７１—２　６７８．　ｏｆ　ｂｏｔｈ　ｃａｒｏｔｉｄ　ａｒｔｅｒｉｅｓ　ｊｕｓｔｉｆｉｅｄ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｉｍａｇｉｎｇ，２００８，１８　（３）：２３９—２４０．　［１４］Ｖａｎ　Ｅｖｅｒｄｉｎｇｅｎ　ＫＪ，Ｖｉｓｓｅｒ　ＧＨ，Ｋｌｉｊｎ　ＣＪＭ，ｅｔ　ａ１．Ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｃｏｌ—　ｌａｔｅｒａｌ　ｆｌｏｗ　ｏｎ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｕｎｉｌａｔ－　中华医学会外科学会血管外科学组．颅外段颈动脉狭窄治　疗指南［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００８，２８（１１）：９１３—９１５．　Ｗａｒｄ　Ａ，Ｆｅｒｒａｒｉｓ　Ｖ，Ｓａｈａ　Ｓ．Ｃａｒｏｔｉｄ　ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ　ｗｉｔｈ　ｃｏｎ—　ｅｒａｌ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｎｅｕｒａｌ，１９９８，４（２）：　１６７—１７６．　ｔｒａｌａｔｅｒａｌ　ｃａｒｏｔｉｄ　ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ：ｉｓ　ｓｈｕｎｔｉｎｇ　ｎｅｃｅｓｓａｒｙ［Ｊ］．Ｉｎｔ　Ｊ　Ａｎ—　ｇｉｏｌ，２０１２，２１（３）：１３５—１３８．　（收稿２０１５—０ｌ一１１）　甲状腺乳头状癌中ＫＡＩ１的表达及意义　王晓明　’　卢秀波　’　吕金锋　’　１）河南省焦作市焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院普外科焦作４５４０００　２）郑州大学第一附属医院郑州４５００５２　【摘要】　目的探讨ＫＡＩ１在甲状腺乳头状癌（ＰＴＣ）的表达及临床意义。方法乳头状癌、３０例甲状腺腺瘤和２Ｏ例正常甲状腺组织中ＫＡＩ１的表达。结果用免疫组化方法（ＳＡＢＣ）分别检测５８例甲状腺　ＫＡＩ１在ＰＴＣ中呈阳性或强阳性表达，甲状腺腺瘤中呈　阳性或弱阳性表达，正常甲状腺组织中呈弱阳性或阴性表达，ＰＴＣ中ＫＡＩ１的表达显著高于甲状腺腺瘤和正常甲状腺组织，差异均　有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。ＫＡＩ１的表达在伴淋巴结转移ＰＴＣ中显著低于无淋巴结转移的ＰＴＣ，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。结　论ＫＡＩ１的异常表达可能在ＰＴＣ的发生发展过程中发挥重要作用。　【关键词】　甲状腺乳头状癌；ＫＡＩ１；肿瘤转移　【中图分类号】Ｒ７３６【文献标识码】Ａ【文章编号】１０７７—８９９１（２０１５）０３—０００４—０３　Ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ　ｏｆ　ＫＡＩ１　ｉｎ　ｐａｐｉｌｌａｒｙ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　Ｗａｎｇ　ＸｉａｏｍｉｎｇＬｕ　Ｘｉｕｂｏ，Ｌｖ　Ｊｉｎｆｅｎｇ．Ｄｅ—　，ｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆ　ｏＪｉａｏｚｕｏ　Ｃｏａｌ　Ｇｒｏｕｐ，Ｊｉａｏｚｕｏ　４５４０００，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ　ｏｆ　ＫＡＩ１　ｉｎ　ｐａｐｉｌｌａｒｙ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｃａｎｃｅｒ（ＰＴＣ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｅ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｓ　ｏｆ　ＫＡＩ１　ｉｎ　５８　ｃａｓｅｓ　ＰＴＣ、３０　ｃａｓｅｓ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ａｄｅｎｏｍａ　ａｎｄ　２０　ｃａｓｅｓ　ｎｏｒｍａｌ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｔｉｓｓｕｅ　ｗｅｒｅ　ｄｅｔｅｃｔｅｄ　ｂｙ　ｔｈｅ　ｉｍｍｕｎｏ～ｈｉｓｔｏ．　ｃｈｅｍｉｃａｌ　ｍｅｔｈｏｄ　ｏｆ　ＳＡＢＣ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　ＫＡＩ１　ｐｒｏｔｅｉｎ　ｓｈｏｗｅｄ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｏｒ　ｓｔｒｏｎｇ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｉｎ　ＰＴＣ，ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｏｒ　ｗｅａｋｌｙ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ａｄｅｎｏｍａ，ａｎｄ　ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｏｒ　ｗｅａｋ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｉｎ　ｎｏｒｍａｌ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｔｉｓｓｕｅ．Ｔｈｅ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｌｅｖｅｌｓ　ｏｆ　ＫＡＩ１　ｉｎ　ＰＴＣ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｏｆ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ａｄｅｎｏｍａ　ａｎｄ　ｎｏｒｍａｌ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｔｉｓｓｕｅ，ｔｈｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｗｅｒｅ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ（Ｐ＜０．０１）．Ｔｈｅ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｌｅｖｅｌｓ　ｏｆ　ＫＡＩ１　ｉｎ　ＰＴＣ　ｗｉｔｈ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｉｓ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ　ｌｏｗｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｏｆ　ＰＴＣ　ｗｉｔｈ　ｎｏｎ—ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ（Ｐ＜０．０１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ａｂｎｏｒｍａｌ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ＫＡＩ１　ｍａｙｂｅ　ｐｌａｙ　ａｎ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｒｏｌｅ　ｉｎ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｐｒｏｃｅｓｓ　ｏｆ　ＰＴＣ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｐａｐｉｌｌａｒｙ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｃａｎｃｅｒ；ＫＡＩ１；Ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　Ｄｏｎｇ　ＪＴ…于１９９５年首先报道了位于人染色体１１Ｐ１１．２　位点的基因，认为它对前列腺癌转移的抑制具有特异性，而对　资料甚少。本研究通过检测ＰＴＣ、甲状腺腺瘤和正常甲状腺　组织中ＫＡＩ１的表达，探讨ＫＡＩ１与甲状腺乳头状癌发生发展　的关系。　肿瘤原发病灶的生长没有影响，并命名为ＫＡＩ１。目前研究发　现，ＫＡＩ１蛋白表达的下调或缺失与多种人体肿瘤的病程进展　密切相关：肿瘤病程越晚，其表达就越低　Ｊ。近年来，甲状腺　癌发病率有上升趋势，其中甲状腺乳头状癌（ｐａｐｉｌｌａｒｙ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｃａｎｃｅｒ，ＰＴＣ）占绝大多数，而针对ＫＡＩ１在甲状腺癌中的研究　１材料与方法　１．１标本来源　收集２００６—０１—２０ｏ８—１２间我院手术切除的　ＰＴＣ５８例、甲状腺腺瘤３０例和瘤旁正常甲状腺组２０例作为实验　标本，并把ＰＴＣ分为淋巴结转移组２２例和无淋巴结转移组３６