请如实填写你的个人信息 你是几年级几班学生？ [单选题] * ○三年级一班 ○三年级二班 ○三年级三班 ○三年级四班 ○三年级五班 ○四年级一班 ○四年级二班 ○四年级三班 ○四年级四班 ○五年级一班 ○五年级二班 ○五年级三班
你的真实姓名是什么？ [填空题] * _________________________________
你的性别为： [单选题] * ○男 ○女
你的实际年龄是多少岁？ [单选题] * ○7岁
○8岁 ○9岁 ○10岁 ○11岁 ○其他
1你晚上要睡觉时，是否总想着明天的功课? [单选题] * ○是 ○否
2老师向全班提问时，你是否会觉得是在问自己而感到不安? [单选题] * ○是 ○否
3你是否一听说“要考试”心里就紧张。 [单选题] * ○是 ○否
4你考试成绩不好时，心里是否感到很不快? [单选题] * ○是 ○否
5你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆? [单选题] * ○是 ○否
6你考试时，想不起原先掌握的知识时，是否会感到紧张不安? [单选题] * ○是
○否
7你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下? [单选题] * ○是 ○否
8你是否一遇到考试，就担心会考坏? [单选题] * ○是 ○否
9你是否希望每次考试都能顺利? [单选题] * ○是 ○否
10你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务? [单选题] * ○是 ○否
11你当着大家面朗读课文时，是否总是怕读错? [单选题] * ○是 ○否
12你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠? [单选题] * ○是 ○否
13你是否认为你比别人更担心学习? [单选题] * ○是 ○否
14你是否做过考试考坏了的梦? [单选题] * ○是 ○否
15你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦? [单选题] * ○是 ○否
16你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话? [单选题] * ○是 ○否
17你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上? [单选题] * ○是 ○否
18你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了? [单选题] * ○是 ○否
○19人家在背后议论你，你是否感到讨厌? ○是 ○否
20你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红? [单选题] * ○是 ○否
21你是否很担心叫你担任班级工作? [单选题] *
○是 ○否
22你是否总是觉得好像有人在注意你? [单选题] * ○是 ○否
23你在工作或学习时，如果有人在注意你，你心里是否会紧张? [单选题] * ○是 ○否
24你受到批评时，心情是否不愉快? [单选题] * ○是 ○否
25你受到老师批评时，心里是否总是不安? [单选题] * ○是 ○否
26同学们在笑时，你是否也不大会笑? [单选题] * ○是 ○否
27你是否觉得到同学家里去玩时不如在自己家里玩? [单选题] * ○是 ○否
28你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人? [单选题] * ○是
○否
29你是否觉得和同学一起玩，不如自己—个人玩? [单选题] * ○是 ○否
30同学们在交谈时，你是否不想加入? [单选题] * ○是 ○否
31你和大家在—起时，是否觉得自己是多余的人? [单选题] * ○是 ○否
32你是否讨厌参加运动会和文艺演出? [单选题] * ○是 ○否
33你的朋友是否很少? [单选题] * ○是 ○否
34你是否不喜欢同别人谈话? [单选题] * ○是 ○否
35在人多的地方，你是否觉得很怕? [单选题] * ○是 ○否
36你在参加排球、篮球等集体比赛输了时，心里是否一直 认为自己没做好? [单选题] * ○是 ○否
37你受到批评后，是否总认为是自己不好? [单选题] * ○是 ○否
38别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事? [单选题] * ○是 ○否
39你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故? [单选题] * ○是 ○否
40你做事失败的时候，是否总是认为是自己的责任? [单选题] * ○是 ○否
41大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错? [单选题] * ○是 ○否
42你参加乒乓球、羽毛球、广播操等体育比赛时， 是否一出错就特别留神? [单选题] * ○是
○否
43碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付? [单选题] * ○是 ○否
44你是否有时会后悔:“那件事不做就好了”? [单选题] * ○是 ○否
45你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错? [单选题] * ○是 ○否
46你心里是否总想为班级做点好事? [单选题] * ○是 ○否
47你学习的时候，思想是否经常开小差? [单选题] * ○是 ○否
48你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏? [单选题] * ○是 ○否
49碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁? [单选题] * ○是 ○否
50你是否非常担心家里有人生病或死去? [单选题] * ○是 ○否
51你是否在梦里见到过死去的人? [单选题] * ○是 ○否
52你对收音机和汽车的声音是否特别敏感? [单选题] * ○是 ○否
53你心里是否总觉得好像有什么事没有做好? [单选题] * ○是 ○否
54你是否总担心会发生什么意外的事? [单选题] * ○是 ○否
55你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决? [单选题] * ○是 ○否
56你手上是否经常出汗? [单选题] * ○是 ○否
57你害羞时是否会脸红? [单选题] *
○是 ○否
58你是否经常头痛? [单选题] * ○是 ○否
59你被老师提问时，心里是否总是很紧张? [单选题] * ○是 ○否
60你没有参加运动，心脏是否经常扑腾扑腾地跳? [单选题] * ○是 ○否
61你是否很容易疲劳? [单选题] * ○是 ○否
62你是否很不愿吃药? [单选题] * ○是 ○否
63夜里你是否很难入睡? [单选题] * ○是 ○否
64你是否总觉得身体好像有什么毛病? [单选题] * ○是
○否
65你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看? [单选题] * ○是 ○否
66你是否经常觉得肠胃不好? [单选题] * ○是 ○否
67你是否经常咬指甲? [单选题] * ○是 ○否
68你是否经常舔手指头? [单选题] * ○是 ○否
69你是否经常感到呼吸困难? [单选题] * ○是 ○否
70你去厕所的次数是否比别人多? [单选题] * ○是 ○否
71你是否很怕到高的地方去? [单选题] * ○是 ○否
72你是否害怕很多东西? [单选题] * ○是 ○否
73你是否经常做噩梦? [单选题] * ○是 ○否
74你胆子是否很小? [单选题] * ○是 ○否
75夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉? [单选题] * ○是 ○否
76你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕? [单选题] * ○是 ○否
77你是否喜欢整夜开着灯睡觉? [单选题] * ○是 ○否
78你听到打雷声是否非常害怕? [单选题] * ○是 ○否
79你是否非常害怕黑暗? [单选题] *
○是 ○否
80你是否经常感到后面有人跟着你? [单选题] * ○是 ○否
81你是否经常生气? [单选题] * ○是 ○否
82你是否不想得到好的成绩? [单选题] * ○是 ○否
83你是否经常会突然想哭? [单选题] * ○是 ○否
84你以前是否说过谎话? [单选题] * ○是 ○否
85你有时是否会觉得，还是死了好? [单选题] * ○是 ○否
86你是否一次也没有失约过? [单选题] * ○是
○否
87你是否经常想大声喊叫? [单选题] * ○是 ○否
88你是否能保密别人不让说的事? [单选题] * ○是 ○否
89你有时是否想过自己一个人到远的地方去? [单选题] * ○是 ○否
90你是否总是很有礼貌? [单选题] * ○是 ○否
91你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动? [单选题] * ○是 ○否
92老师或父母说的话，你是否都照办? [单选题] * ○是 ○否
93你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西? [单选题] * ○是 ○否
94你是否发过怒? [单选题] * ○是 ○否
95你想要的东西，是否就—定要拿到手? [单选题] * ○是 ○否
96你不喜欢的功课老师提前下课，你是否会感到特别高兴? [单选题] * ○是 ○否
97你是否经常想从高的地方跳下来? [单选题] * ○是 ○否
98你是否无论对谁都很亲热? [单选题] * ○是 ○否
99你是否会经常急躁得坐立不安? [单选题] * ○是 ○否
100对不认识的人，你是否会都喜欢? [单选题] * ○是 ○否
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