食管癌诊疗方案

【病因和发病机制】

食管肿瘤以食管癌最为常见，占恶性肿瘤死亡的23.53％，仅次于胃癌。是我国某些地区最常见的恶性肿瘤。其病因尚未完全清楚，研究发现可能与亚硝胺类化合物，营养因素和微量元素，真菌感染，以及机体的基因因素有关。食管癌的病理学发现食管癌中主要是鳞状上皮癌，其次是腺癌，还有少量腺棘癌、癌肉瘤和未分化癌等。 【诊断】

1．早期症状为吞咽时胸骨后烧灼感，针刺样轻微疼痛，食物通过缓慢或有滞留感。

2．中晚期食管癌的典型症状是进行性吞咽困难。肿瘤外侵则产生前胸后背持续隐痛。

3．食管癌侵及邻近器官并发生穿孔，可以发生食管支气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿孔大出血。

4．其他晚期症状还有肿瘤压迫喉返神经产生嘶哑，侵犯膈神经致膈肌麻痹，颈部淋巴结肿大，骨转移引起的疼痛，肝转移可出现肝大黄疸。

5．上消化道钡餐造影显示食管粘膜皱襞局限性增粗、断裂，充盈缺损，溃疡龛影和管壁僵硬。

6．食管脱落细胞检查：用带网气囊摩擦法，采取食管分段拉网脱落细胞检查，对早期食管癌的阳性发现率可达90％左右。

7．内镜检查：早期最常见表现是局部粘膜充血，局限性糜烂溃疡，粗糙小颗粒和小斑块，中晚期食管癌镜下所见比较明确，呈现菜花样或结节样肿物，食管粘膜充血水肿或苍白发僵．触之易出血，可见溃疡，管腔狭窄。食管内镜超声检查可以精确测定病变在食管壁内浸润的深度，壁外有无异常肿大的淋巴结。

8．胸部CT检查：阳性发现包括气管、支气管受压移位，其后壁受压突向管腔，与食管之间的脂肪层消失。腹部B超检查可确定腹膜后淋巴结转移、肝转移等。

食管癌的TNM分期： T 原发瘤

Tx 对原发瘤不能做出估计 Tis 原位癌(浸润期癌) TO 无明显原发瘤

T1 肿瘤累及食管固有粘膜层或粘膜下层。 T2 肿瘤累及食管肌层。 T3 肿瘤累及食管外膜 T4 肿瘤累及食管周围组织 N 引流区淋巴结

No 无引流区淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 M 远处转移 M0 无明显远处转移 M1 有远处转移

0期 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 Ⅱa T2 N0 M0 Ⅱb T1 N1 M0 Ⅲa T3 N1 M0 Ⅲb T4 任何N M0 Ⅳ 任何T 任何N M1 【治疗】

1．外科治疗手术适应证：0、I、Ⅱa、Ⅱb及Ⅲ期中的T3NlM0均可行外科手术切除，放射治疗未控制或肿瘤复发的病例，无局部明显外侵或远处转移征象也应行手术切除。年龄一般不超过70岁，少数高龄接近80岁，但生理年龄较小的患者也可慎重考虑。

2．手术原则：彻底切除肿瘤和所属周围淋巴结；断端应至少在肿瘤上下6～7cm要求最大限度地保留消化功能。

3．手术方法

(1)经左胸后外侧切口食管癌切除及颈部食管胃吻合术，适用于距门齿22cm以上的上段食管癌切除后的食管重建。

(2)经右前胸、左上腹食管癌切除及颈部食管胃吻合术：肿瘤距门齿22～25cm

胸上段食管。其优点是切除食管癌彻底，免除胸内吻合口瘘的顾虑。

(3)经左胸后外侧切口食管癌切除、食管胃弓上吻合术：适用于距门齿25～35cm的中段食管癌切除后的食管重建。

(4)经左胸后外侧切口食管癌切除、食管胃弓下吻合术：适用于距门齿35cm以下的下段食管癌切除后的食管重建。

(5)食管癌切除结肠移植重建术：主要用于胃不能利用时(如已做胃大部切除手术、胃体过小等)的消化道重建。

(6)姑息性减状手术：适用于肿瘤晚期不宜手术切除，主要解决病人进食．再行化疗或放疗。主要方式有食管胃侧侧转流吻合术，食管腔内支架术，胃或空肠造瘘术。

4．术中注意事项：先探查病变程度估计切除的可能性。食管切断处最少应距肿瘤5cm，并将周围淋巴结一并切除。勿损伤胸导管，如有损伤，应立即结扎。对侧胸膜破裂，应及时修补，不能修补者，术毕对侧应放置胸管引流。食管胃吻合要求粘膜对合完整，食管胃全层间断缝合，线结应在腔内，吻合口无张力。注意保护胃(或空肠、结肠)的血管弓，防止组织缺血坏死。

5．放射治疗：颈段食管及上胸段食管癌的治疗手术难度大或患者不愿手术可选择放疗。放射治疗一般用60Co直线加速器体外照射。术前放疗可增加食管癌切除率。术后放疗主要针对手术未能切净原发灶或癌组织已侵犯邻近器官不能彻底切除者，一般在术后3～6周开始进行。

6．药物治疗：化疗是食管癌综合治疗的方法之一，化疗可使晚期患者症状缓解，部分瘤体缩小。化疗与手术、放疗联合治疗，可提高疗效。

贲门癌

【定义，病理和分期】

贲门癌定义是发生在胃贲门部位，食管、胃交界线(齿状线)下2cm范围内的腺癌。它是一种特殊类型的胃癌，具有自己的解剖学、组织学特性和临床表现，独特的诊断和治疗方法及较差的外科治疗效果。早期贲门癌大体形态与胃其他部位和食管早期癌的相似，可分为：①凹陷型，②隆起型：③隐伏型三型。贲门癌的扩散转移规律有肿瘤直接浸润蔓延；淋巴道转移；血运转移和种植转移。

贲门癌分期：

T 原发肿瘤

Tis 原位癌在粘膜内尚未侵及固有层 T1 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下 T2 肿瘤侵及肌层及浆膜下 T3 肿瘤穿透浆膜，未达相邻结构

T4 肿瘤侵及相邻结构(脾、横结肠、肝、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾小肠及腹膜后)

N 区域淋巴结 N0 无区域淋巴结转移

Nl 胃周围3cm以内的淋巴结转移

N2 胃周围3cm以外淋巴结转移，或沿胃左、肝总、脾及腹腔动脉的淋巴结转移

M 远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移

0期 Tis N0 M0 IA期 Tl N0 M0 I B期 T1 Nl MO T2 N0 M0 Ⅱ T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 NO MO ⅢA期 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 ⅢB期 T3 N2 M0 T4 N1 M0 Ⅳ期 T4 N2 M0

任何T 任何N M1

【诊断】

1．早期无明确特征性症状，常见上腹不适、轻度食后饱胀、消化不良、心

窝部隐痛。

2．另一始发症状是上消化道出血，表现为呕血或柏油样便。

3．晚期症状主要是吞咽困难，如出现上腹部和腰背部持续隐痛，表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后组织，为手术禁忌证。肿瘤晚期可有贫血、低蛋白血症、消瘦甚至脱水。

4. X线钡餐造影上早期表现为细微的粘膜改变小溃疡龛影以及不太明显而恒定存在的充盈缺损。晚期所见包括软组织影、粘膜破坏、溃疡、龛影、充盈缺损、贲门通道扭曲狭窄、下段食管受侵．以及胃底、大、小弯胃体皆有浸润．胃壁发僵，胃体积缩小。

5．胃镜检查可直接窥及肿瘤并作活组织检查，确定诊断。 【治疗】

1．贲门癌的首选治疗是手术切除。

2．手术适应证：经X线、细胞学及内镜确诊的贲门癌。B超检查、腹部CT扫描及腹腔镜检查除外淋巴结、肝、肾上腺、网膜、腹膜及盆腔转移，无腹水。一般情况中等以上，无重大心肺或其他脏器合并症。

3．手术入径多经左胸后外侧切口，第七肋间或肋床进胸，在左膈顶部以食管为中心做辐射状切开。手术方法是近端胃次全切除术。适用于贲门肿瘤体积不大，沿小弯侵延不超过l／3时；如肿瘤超过小弯长度一半时需行全胃切除术．作食管空肠吻合术。肿瘤已侵犯脾胃韧带或胰尾，则可在全胃切除同时行脾、胰尾切除术。

4. 放射治疗：由于贲门癌的组织学为腺癌或粘液腺癌，放射治疗几乎无效．术前放疗不能增加手术切除率。

5．化疗：单纯化疗效果差，作为围手术期辅助治疗及术后综合治疗有一定效果。