阳虚生风刍议

许嗣立 李炜弘 黄禹峰 汤朝晖 严石林△

内风是指在疾病发展过程中， 出现眩晕、 动摇、 抽搐、 震颤等动摇不定的病理状态。 在新世纪教材《中医基础理论》 ｕ１关于内风的认识中， 认为肝阳化风、 热极生风、 阴虚风动、血虚生风、 血燥生风是其主要病机。 《临证指南医案・中风》 云内风： “乃身中阳气之变动。 ”说明内风和体内阳气是密切相关的。 教材中的几种病机指出了因阳气亢盛所致的生风， 然阳虚亦可生风， 现将阳虚生风的病机分析如下， 望各位同道加以指正。

１． 病机

１． １阳虚失养： 《素问・生气通天论篇》 云： “阳气者， 精则养神， 柔则养筋” 。 此话指出阳气不仅是一种功能， 而且作为一种物质， 温养着脑神、 筋经、 肌肤等各种脏腑形骸。若阳气虚衰， 脑神失养， 则会出现眩晕、 头痛、 动摇等症； 筋经失养， 则会出现抽搐、 震颤等症； 肌肤失养， 则会出现皮肤瘙痒等症， 且皮肤瘙痒遇寒加重。

１． ２阳虚浮张： 正常的机体阴阳处于制衡的状态。 若阳气虚衰， 阴寒则相对偏盛， 格拒阳气于外围。 虚阳浮张于头部， 气血随虚阳上冲， 则出现眩晕； 虚阳浮张于肌体， 气血运行欠畅， 则出现动摇； 虚阳浮张于筋经， 气血濡养筋经失常， 则出现抽搐、 震颤； 虚阳浮张于肌肤， 扰乱肌肤气血之和， 温度稍有降低， 皮肤瘙痒则会加重。

１． ３阳虚不化： 阳气调控着气血津液的正常运行， 在水液代谢中起着化气行水的作用。 ’若阳气虚衰， 则易影响水液运行， 水气泛滥于机体， 上扰清窍， 则出现眩晕； 浸渍四肢经脉，则出现动摇、 震颤。 《伤寒论》 ８２条有“头眩， 身喟动， 振振欲擗地” 内风症状的描述， 选方是真武汤， 而此方就是针对阳虚不化所致生风的治疗处方。

２． 病案 ２． １眩晕

王某ｕ’ ， 男， ４９岁， １９８７年１０月 ２８日初诊。 自诉： 患高血压近３年， 平素头晕目眩， 急躁失眠， 头身烘热， 血压经常在２０． Ｏ～２１． ３／１３． ３—１６． ＯｋＰａ之间波动； 自觉脐下发凉， 腰部沉重， 口舌溃疡反复发作， 周身乏力， 腰膝酸软， 四肢凉， 晨起必肠鸣腹泄， 日间犹便下２—３次， 小便清。 曾服复方降压片、 牛黄降压丸和磺胺类药及维生素Ｂ１、 Ｂ２、 Ｃ等药治疗， 然血压和腹泄及口舌溃疡等症依然如故。 刻诊： 血压２２． ７／１６． ５ｋＰａ， 小腿以下浮肿、 按之如泥。 面红如妆， 口干咽燥， 喜热饮而不多， 舌质嫩红， 舌面满布纵形裂纹， 纹内渗血， 舌边有溃疡点数个， 脉沉细而数。 以附桂四神汤化裁治疗， 处方： 附子（先煎＞、 补骨脂、 吴茱萸、肉豆蔻、 五味子各ｌＯｇ， 牛膝、 菟丝子各１２９， 山药、 白术各１５９， 肉桂２９。 水煎日服１剂。 药进５日， 诸症悉缓， 血压降至１８． ７／１３． ３ｋＰａ。 原方加黄芪、 干姜、 人参（先煎）、 罂粟壳、 诃子各ｌＯｇ。 水煎日服１剂。 药进１周， 诸症悉平。 血压降至１７． ３／１２． ＯｋＰａ， 腹泄和口舌溃疡亦随之而愈。

２． ２颤证

杨某ｎ１， 女， ３７岁， １９９７年１１月 ６日初诊。 证见： 手颤近５年， 逐渐加重。 现手颤， 左手尤重， 腿颤， 唇周颤， 四肢冷， 畏寒， 健忘， 纳呆， 口淡不渴， 眠尚可， 二便调， 舌质暗，苔白腻， 脉沉弦。 以二仙汤合真武汤加减治疗， 处方： 仙灵脾、 肉苁蓉、 巴戟天、 知母、 当归、 白术、 炮附子各１２９， 生地、 熟地、 党参各２０９， 茯苓、 白芍各３０９， 黄柏ｌＯｇ， 干姜５９。水煎服， 日ｌ剂。 ２４剂后， 诸症悉除。

２． ３瘾疹

患者某男“１， ３９岁， ２００５年１１月 １９日初诊。 自诉： 四肢皮肤斑疹瘙痒７年， 复发１５天。 ８年前开始经常大便稀溏， 甚则泄泻， 渐至畏冷肢厥， 寒甚时伴发四肢斑疹隐隐作痒。其疾发作经年， 夏安冬苦。 刻诊： 四肢斑疹隐隐可见， 色暗红， 微痒不著， 搔抓后可见条索状瘢痕； 伴足凉肢厥， 如浸水中， 易汗出， 时肠鸣有

声， 大便溏稀， １～２次／日， 舌淡红，苔白润， 脉沉细。 以桂枝加附子汤加味治疗， 处方： 桂枝９９， 白芍１５９， 附子１５９， 黄芪２０９，红参ｌＯｇ， 白术２０９， 防风１５９， 太子参１５９， 茯苓２０９， 大枣１５９， 浮小麦２５９， 瘪桃干１５９，服药一周后， 四肢觉温， 汗出减少。 原方去浮小麦、 瘪桃干、 太子参， 加鹿角片９９， 胡芦巴１５９， 生姜６９， 甘草３９续服一月 后， 四肢常暖， 瘾疹消退。 继以参苓白术散加附片、 胡芦巴调理善后， 告之痊愈。

３． 分析

３． １眩晕病案： 患者脐下发凉， 腰重， 五更泻， 大便次数增多， 腰膝酸软， 四肢凉， 小便清， 结合舌脉之症， 辨证诊为脾肾阳虚。 脑窍失于阳气的温养， 阳气浮张于头部， 出现眩晕。 阳虚浮张， 出现急躁易怒， 浮张于上焦， 出现口舌生疮， 面红如妆， 口干咽燥： 浮张于体表， 出现头身烘热。 脑神失于阳气的温养， 出现失眠。 阳虚不化， 出现下肢水肿。 治法则拟为温肾暖脾， 助阳熄风， 并以法选方。

３． ２颤证病案： 患者四肢冷， 畏寒， 健忘， 纳呆， 口淡不渴， 结合舌脉之症， 辨证诊为阳虚失温， 气不化津。 肢体、 筋经失于阳气的温养， 受到浮张阳气和不化水气的扰乱， 出现手颤， 腿颤， 唇颤～派阳虚生风之象。 治法则拟为补肾化气， 温阳止颤， 并以法选方。

３． ３瘾疹病案： 患者四肢冷， 畏寒， 肠鸣， 大便溏稀， 易汗出， 苔白润， 脉沉细， 辨证诊为脾肾阳虚。 肌肤失于阳气的温养， 气血因浮张阳气的扰乱而失和， 出现斑疹瘙痒， 每经寒冬， 则症状加重。 皮损暗红亦为阳虚血行不畅之症。 治法则拟为温阳散寒， 固表祛风， 并以法选方。

４． 讨论

阳虚生风的概念， 古代医家少有直接提出， 但现代医家已从一些古籍中指出了阳虚生风的描述， 如施云¨ １提取出了《伤寒论》 中诸多因阳虚而致生风的症状， 王昆文'６１认为在《本经疏证》 中提出了针对阳虚生风的治则和基本方药。 故临床上， 对于以内风之症来就诊

的病人， 我们要通过四诊全面搜集资料， 询问病人是否具有怕冷喜暖、 四肢不温、 喜静倦卧等阳虚之症， 通过辨证论治诊为阳虚生风后， 在温阳熄风大法的指导下进行细法的变化， 并随法选方用药进行治疗， 才能获得良好的临床疗效。

附：

阳虚生风的辨证要点

举凡风证， 只要不是邪热炽盛、内 火亢逆、肝阳上亢引 起， 都有可能是阳虚生风之证。 排除的要点是， 这些病证都不具有阳虚阴寒的症状， 譬如畏寒肢冷， 腹背发凉， 便溏腹泻， 舌质淡胖， 边有齿痕等。 如果具有这些变现， 一般来说就不会是实热火气， 得考虑阳虚阴寒的问题了。

无论哪类风证， 如果病人具有畏寒怕冷， 手足冰凉， 腹背冷感， 腹胀便溏， 脉沉无力 ， 或脉沉细缓， 或沉细而滑， 舌质浅淡胖嫩， 润滑， 齿痕明显， 这些提示病人明显阳虚阴盛。 如果病人表现未见诉说明显的阳虚症状， 从脉象舌象也可以推断内环境的寒气偏盛， 阳气不足。 特别是舌象， 能够很敏感的反映出内环境的阴阳寒热状态， 如果舌象表现为浅淡胖嫩、润滑齿痕， 这类舌象绝对不提示阳、热、火的因素， 只能是寒痰、寒湿、寒浊、寒毒的表现。 治疗上也就没有理由再多考虑寒凉滋润， 应当要着眼于温阳温里、温经散寒、温阳化浊、温通经络等治法。

最难认定的是阴盛格阳引 起的“虚火”， 病人也可能常说“火气重”， 很容易被认为是虚火上炎、阴虚火旺。 辨证的要点是： 病人通常伴有畏寒肢冷， 腹胀溏泄， 再加上脉象舌象的特点， 就可以认定虚阳被内环境的寒气所格拒， 不能下交于阴所致， 属于格阳于上， 表现为上热下寒。甚至双手不冷， 也不明显畏寒，但如果出现上述典型的舌象， 也可以认定是阴盛格阳。 如果这类病证被错认为阴虚火旺， 以寒凉滋阴治疗， 往往阴寒益盛， 浮火更烈。 临床最多见的是口腔溃疡反复不愈， 虚寒当作虚火来治疗了。

“燥盛则干”引 起的筋脉拘挛、皮肤瘙痒等， 如果没有阳虚见证， 多 属血虚阴虚所致。 如果伴有明显的阳虚症状， 病理上就主要是阳虚

不能输布津液气血， 以致肌肉筋脉、皮肤分肉缺乏滋润， 而并非气血津液本身虚亏的问题， 治疗需温阳益气， 阳气旺盛自能布化足够的津血去润养筋脉皮肤。