升阳散火汤临床应用初探

浙江中医杂志２０１０年２月第４５卷第２期　升阳散火汤临床应用初探　毛水泉　浙江省绍兴市中医院　浙江绍兴３１２０００　关键词　升阳散火汤　脾胃虚弱　阴火上升　临床应用　升阳散火汤由防风、升麻、葛根、独活、白芍、羌活、　人参、柴胡、生甘草组成，创于李东垣所著的《脾胃论》。　该方以“火郁发之”为立法宗旨，适用于“血虚”及“胃虚　火郁”而致的“热”证。该段所论述的关键是“火”，笔者　从“火”的病因、病机及治疗方面予以探讨。　１　病因　则气叠于下焦，当发不发则气遏于血中，形成一种阴分　气盛、阳分气虚的反常局面。气属阳，具有升散的能　力，遏郁过久则变化成为壮火。　２．３脾胃气虚，血虚生热：东垣谓“此病多因血虚而得　之”，《脾胃论・脾胃胜衰论》日：“夫脾胃不足，皆为血　病。”脾胃为气血生化之源泉，脾胃气虚，健运失司，不　能化生营血，导致血虚。另一方面，脾胃虚弱而产生的　热为火之始，火为热之极，属阳。六淫之火、情志　之火、脏腑之火及阴虚阳亢之火，皆从其类也，均可寒　凉以直折。然《素问・刺志论》有“气虚身热”之说，其　热亦属阳乎？东垣在长期临证过程中，独具匠心，创立　脾胃学说，对某些火热病证的治疗提出了著名的“甘温　“阴火”对阴血不断“煎熬”又直接损伤阴血，加重血虚。　血虚生热即有两个机理：一是血虚无以制阳，阳失制约　而表现为热；二是气血虚衰之体，气血运行迟滞，郁而　化热，亦表现为热象。但必须强调，血虚的本源仍是脾　胃气虚所致。　３　辨证治疗　除热”法，这与上面所指之火热证的发病机理、治疗原　则、采用的方药等截然不同。东垣为启迪后世，故将火　冠之以阴阳，创立阴火论，升阳散火汤中所论及之火，　正是阴火，由脾胃虚陷而致。致于阴火之“阴”，只是指　事物的阴阳归属分类，并非另有“不热之火”、“无火之　热”。如燥邪有阳燥（温燥）、阴燥（凉燥），中暑有高热　《脾胃论・饮食劳倦所伤始为热中论》日：“然则奈　何？惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其　火则愈矣。”《内经》谓：“劳者温之，损者温（益）之。”李　氏日：“温能除大热，大忌苦寒之药损其脾胃”，“火郁则　发之”，所以对“火”的治疗可以归纳为六个字“升阳、散　火、补中”。　型（属阳）和虚脱型（属阴）一样。这种分类归属是符合　中医理论的，对指导临床有重要价值。　２病机　３．１升阳：从病机分析可知，脾胃升降失常是“阴火”　产生的十分重要的病理机制，它既是脾胃虚弱所致的　结果，又是导致“阴火”的原因之一。脾胃升降是相辅　相成的，清升则浊降，则全身气机为之通畅，清气不复　下陷为郁火，谷气不复下流成湿火，则“阴火”不生。所　以，李东垣认为“升阳气”就是“降阴火”。李氏喜用质　空、气轻味薄之风药，如防风、葛根、升麻、独活、羌活、　柴胡等。升阳之品还能辅助甘温补中，使其补益更为　２．１　脾胃虚弱，湿热内蕴：脾胃虚弱，不能运化水谷，　饮食不化精微，反生湿浊，湿性趋下，流于下焦，阴被湿　侵，下焦之气不化，郁闭日久化而为火，便成“阴火”，火　性炎上，中焦之湿与上冲之火合而为邪，东垣称之为　“湿热”。这一点东垣阐述较为明确，日：“是热也，非表　伤寒邪，皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气闭塞　其下，致阴火上冲，作蒸蒸而热。”　２．２脾胃气虚，气郁化火：《内经》曰：“壮火食气”，李　东垣日：“火与元气不两立，一胜则一负。”可见脾胃气　有力。同时风药胜湿，即“升阳除湿”，使清升而浊降，　浊降则湿气亦随之宣化。　３．２散火：“火与元气不两立，一胜则一负。”在临床上　补中、升阳的作用常较缓慢，散火的作用就显得比较突　出，并且散火能挫败火势，这在一定程度上就扶助了元　气。李氏日：“泻阴火，以诸风药升发阳气，以滋肝胆之　虚导致阴火，而阴火又能伤气。脾气升则健，胃气降则　和，升清降浊是脾胃的主要功能之一。　当饮食、劳倦等　因素损伤脾胃，脾虚则清气不升而在下，胃虚则浊气不　降而在上，影响全身的气机升降出入，并使肝肾之气的　升发和百脉经营之气的外发也都为之受累。当升不升　用，是令阳气升，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，　浙江中医杂志２０１０年２月第４５卷第２期　使火发散于阳分而令走九窍也。”风药具升散的特性，　能发越脾土之郁遏，发越肌表之阴火，与人参、甘草等　甘温益气之药相配，起到升阳散火的作用。散火时多　用生甘草泻火缓急，并配芍药以防升阳太过，且芍药又　能敛阴使火下行，并且酸甘化阴敛阳，寓收于散，这就　是升阳散火汤的一个具体遣药方法。　３．３　补中：为甘温除大热法中主要的基本作用。因　《伤寒论》阳明病证　方药服用法　羊馥华　浙江省富阳市中医医院　浙江富阳３１１４００　“阴火”发生的原因是脾胃之气虚弱，见于疾病全过程，　《伤寒论》辨证思想渗透于方药服用中，笔者就《伤　补中则为治本之法。所以选药大都为甘温，气厚味醇，　这是脾喜甘，甘补脾之说。李氏日：“大抵饮食劳倦所　得之病乃虚劳七损证也。当以温平甘多辛少之药治之　是其本法也。”在升阳散火汤中用人参、甘草，此外还可　选用黄芪、自术、大枣、黄精、饴糖等。由此可见，升阳　解除了元气下陷，散火解除了“阴火”伤阴耗气，补中解　除了脾胃虚弱。升阳、散火、补中合用之，则脾胃强健，　阴火消，诸症除。　４病案举例　王某某，男，５０岁。工人。半年来，经常感觉牙龈　痛，伴头晕耳鸣，西药消炎止痛，中药清热泻火等治疗　不愈，来院门诊，望其牙龈微红肿，但上腭色嫩红，精神　萎惫，纳差，口淡无味，大便溏薄，舌淡红、苔薄，脉缓　弱。此谓脾胃虚弱、阴火上升之征，治以升阳散火之　剂。处方：黄芪、党参、人中黄各１５ｇ，柴胡、羌活、玉竹、　地骨皮、茯苓各ｌＯｇ，防风、川连各５ｇ，怀山药２０ｇ。５　剂。药后复诊，诉诸症均减，再用原方加减服５剂而　全愈。　按：病人虽患牙龈疼痛，但望其上腭色嫩，无明显　的热痛等实火征象，且伴有一派脾胃虚弱之症状，属阴　火上忧之故。该病人先用苦寒清热之药，不但于病无　益，反伤脾胃阳气，以致阴火愈炽，故治而不愈。后用　升阳散火汤加减治之，以黄芪、党参、怀山药甘温补中，　玉竹滋阴润燥养胃，茯苓健脾利湿，羌活、防风、柴胡升　阳散火，酌加川连、地骨皮、人中黄以泻胃火。因药症　相符，故获得较好的疗效。　５体会　从上述病因病机的分析和辨证治疗的实例中可　知，凡因脾胃虚弱而出现的热证或火证者均可以本法　治之。而“阴火”作为一种病理现象存在，其临床表现　也多种多样。不仅可壅塞胸中，也可上至巅顶头面及　四肢躯干而产生各种相应的症状。但不管临床症状如　何多变，只要我们对病人深入了解，掌握关键，审证求　因，在临床上就能措施得当，方药适度，药到病除。升　阳散火汤临床运用得当，确属一只有效的方剂。　收稿日期　２００９～０８—２６　寒论》在阳明病证方药服用中的运用做一浅述。　１阳明病证方药服用　１．１　药物煎煮：为了充分发挥药效，保证用药安全，仲　景十分重视在煎煮前对药物进行必要的处理。如阳明　病证方药中用到的石膏打碎先煎，意在加强清解阳明　气分弥漫之热；大黄去皮、清酒洗，意在加强其苦寒泄　热、走而不守之功。煎煮用水考究，有泔澜水、麻沸汤、　潦水、清酒、清浆水之分。麻黄连翘赤小豆汤中述“以　潦水一斗”。潦水，即地面积存的雨水，取其味薄而不　助湿之意。药物煎煮讲求顺序，如调胃承气汤大黄、甘　草先煎，后下芒硝，共奏缓下热结之功；大承气汤先煎　厚朴、枳实，后下大黄，可充分发挥导腑通便、清解燥热　之功。　１．２服药：《伤寒论》中服药次数有顿服、二次服、三次　服、六次服以及少少温服等。白虎汤要求日服三次，意　在及时滋养胃家气液。调胃承气汤见两种服法，对阳　明燥实内结之证宜“温顿服之”，即煎药后一次服完，使　药力集中，以获速效，达到泻热和胃、润燥软坚之目的；　而本虚标实之证则宜“少少温服之”，即少量频服，以和　胃气，与温顿服之形成鲜明对照。　１．３药后调理：阳明病证药后观察有无矢气，腑气通　否是关键。服药后，腹中若转矢气，为肠中燥屎移动，　此时可再进汤药加强。若腹中未转矢气，尚无燥屎内　阻，则要中止服药，以免泻下伤津。要及时观察大便排　出情况及腹胀满、坚硬等症状有否缓解或消除。对热　结旁流之证，应速用小承气汤攻下结实，亦可配合灌肠　取速效。身体虚弱之人，应先准备米汤、面汤等，以防　亡阴亡阳危象出现。此外，还要通过观察发汗、脉象情　况，判断疾病转归。药后脉象转平和，表示病邪已去，　正气渐复，疾病向愈。　２体会　《伤寒论》为阳明病证方药服用提供了科学理论依　据，其蕴含的辨证思想不仅有助于提高中医中药的临　床疗效，更有助于医护人员开展因时、因地、因人制宜　的中医特色治疗与护理。　收稿日期　２００９—１１—３Ｏ