FORUM ON TRADITIONAL CHINESE MEDICINE MAY2007,VOL.22,NO.3
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桂枝去桂加茯苓白术汤探微
中国中医科学院广安门医院(100053) 鲍艳举
指导:花宝金
摘要:明代赵开美复刻的宋本《伤寒论》第28条所载桂枝去桂加茯苓白术汤,历代医家争论颇多。笔者通过总结历代医家对桂枝去桂加茯苓白术汤在病机和方药组成方面的论述,提出了自己的观点,认为要真正了解其方证实质,必须从仲景的辨证思维来研究仲景的用药规律,注意对《伤寒论》条文整体把握,用《伤寒论》来解释《伤寒论》。认为本方证仍以桂枝去桂加茯苓白术汤主之为是,因本证无汗,桂枝证有自汗,故不能再用桂枝汤。而本证的主要矛盾为小便不利,为外邪内饮证,本方用茯苓、白术利其小便,用生姜以解外,才能使表解水去而病除。
关键词:《伤寒论》;桂枝去桂加茯苓白术汤;外邪内饮
《伤寒论》第28条:“服桂枝汤或下之,仍头痛项强,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”自成无己全面注解《伤寒论》以来,对本条的注释,历代医家争论颇多,今笔者参考各家注解及现代文献报道,试从病机和方药组成方面综述如下,并提出自己的观点。1 病机方面
历代医家对本证病机的解释不同,证情之争,主之“热结在里”乃是当下之证,因有“往来寒热”之外证未除,故以大柴胡汤而两解表里。若“但结胸”而无热结于阳明,则须大陷胸汤以攻逐水饮为主。方中之硝黄非专为攻下阳明而设,实为荡逐水饮,借道阳明而设。另外本条又可与论中第141条“寒实结胸,无热证”一段互参。此处“无热证”,成氏注为“外无热而热悉收敛于里”,后世注家或指“无肌表之热症”,或曰“不四肢烦痛”,或谓“无口燥烦渴之见症”,实际上两条均是结胸证与阳明腑实证相鉴别,观第137条论结胸兼阳明腑实证者即不言“无热证”,则仲景之意甚明。
又《金匮要略・水气病》篇曰:“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。”笔者认为此处之“无大热”,紧接在“续自汗出”之后提出,也是起鉴别诊断作用,意谓非是转入阳明而成腑实之证。何以言之?试观《伤寒论》第48条言“二阳并病……因转属阳明,续自微汗出”、第185条谓“伤
要表现在有无表邪及水饮停聚的部位,大致归纳为
以下3种。
1.1 外邪未解,内有停饮 成无己在《注解伤寒论》中指出:“头项强痛,翕翕发热,虽经汗出,为邪气仍在表。心下满微痛,小便不利者,则欲成结胸,今外证未罢,无汗,小便不利,心下满微痛,为停饮也。”《医宗金鉴》等亦持此说。
1.2 水气内停,太阳腑气不利 聂惠民在《伤寒论与临证》中云:“本条于‘头痛项强,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利’等证之前冠以‘仍’字,说明在未服桂枝汤之前或下之前已有这些症状,经服桂枝汤或下之,这些证候表现未有解除,说明本证非太阳中风,亦非里实。根据‘小便不利’一症和本方方后注云‘温服一升,小便利则愈’,推断此证乃水气内停,太阳腑气不利而成。”
1.3 心下之水气凝结 柯韵伯《伤寒来苏集》认为:“汗出不彻而遽下之,心下之水气凝结,故反无汗而外不解,心下满而微痛也。然病根在心下,而病机在膀胱,若小便利,病为在表仍当发汗,若小便不利,病为在里,是太阳之腑病,而非桂枝证未罢也。”
此外,章虚谷等认为本证病机非表邪,亦非停饮,而是三焦邪阻,脾胃之气不能行于营卫经络。2 方药组成方面
寒,发热无汗……而反汗出 然者,是转属阳明也”、第188条“伤寒转系阳明者,其人 然微汗出也”、第208条“手足 然汗出者,此大便已硬也”诸条,可以看出由脉浮无汗发展至自汗出,多见于由太阳表证转属阳明病的过程中,仲景恐人于此处见“汗出”即误认为阳明里热已成,故紧接着提出“无大热”以作鉴别,以证此处“汗出”非里热内蒸之汗出,而是表卫不固之自汗。
(论语・里仁》)。仲孔子有言“吾道一以贯之”《
景为医门圣人,观其措词遣句,用语凝炼精确,绝少赘词冗句。昔人赞经典之用语,谓“一字之安,坚如磬石”,则诸条中“无大热”一语,当不至如诸家所解,时而为无表热,时而为无里热,又时而为虚阳外浮之微热。遵卢氏以无痞满燥坚之阳明腑实证释之,则仲景诸章辞顺理明,毫无滞碍不通之觉。管见如此,疏漏舛误之处,在所难免,敬请同道指正。
(收稿日期:2006212230)
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国医论坛 2007年5月 第22卷 第3期
FORUM ON TRADITIONAL CHINESE MEDICINE MAY2007,VOL.22,NO.3
注家对本条方药的阐述,亦有较大分歧,争论的方证实质,必须从仲景的辨证思维来研究仲景的用
焦点主要在本方是桂枝汤“去桂”还是“去芍”的问药规律,注意对《伤寒论》条文的整体把握,用《伤寒
论》来解释《伤寒论》。题,归纳起来主要有以下几种观点。
本条文强调,服桂枝汤或下之,要知如确是桂枝2.1 主张桂枝去桂者 以方有执为代表,许宏、柯
韵伯、陈修园、唐容川、徐灵胎、王肯堂及近贤冯世纶汤方证,服桂枝汤后证当解,但其结果是没有解,可知等亦持此说。去桂之由:一在于无汗而非桂枝证,故原本不是单纯的桂枝汤证。无论发汗或下之,均可造
“小便不用桂枝。二则此表里同病,而里证以水饮为主,故成津液损伤,表虚邪入里。从治后症状看,因有
,可知有内饮;因有“仍头项强痛、翕翕发热”,可不可用桂枝治表,而专以苓、术、芍治里。三为方中用不利”
生姜解表,去桂枝之发汗以免更伤津液。亦有提出,知有外邪。故本方证病机为外邪兼有里饮证明矣。
徐灵胎说:“头痛发热,桂枝证仍在,以其无汗,此汗下之后,邪不在太阳之经,而在太阳之腑,因而
”即本证无汗,不能再用桂枝。而变解肌之法,为利水之剂,故于桂枝汤中去桂而加苓则不宜更用桂枝。
《伤寒论》第16条已经指出:“桂枝本为解肌,若其人术,俾使小便利,则水去满除而热退,诸症悉愈。
[1]
2.2 主张去桂为减桂枝量者 以吴考般为代表,脉浮紧,发热汗不出者,不可予之也,常须识此,勿令木
”是说表证无汗,不能再用桂枝,应选用其他发刘天福[2]、彭思菡[3]等亦持此说。根据原文精神,患误也。
解表的方剂,仲景书中治疗外邪内饮的方证,除者已“服桂枝汤,或下之,仍头痛项强,翕翕发热”,说汗、
五苓散、小青龙汤等用桂明表邪未尽,故仍须留桂,以祛在表之邪,但因已用用桂枝汤变方苓桂术甘汤、
过一次桂枝汤,表邪已衰,邪减药量亦减,故当减桂枝外,尚有不用桂枝者,如真武汤等。要真正理解桂枝之量。而且仲景在五苓散中桂枝只用半两,为桂枝枝去桂加茯苓白术汤的实质,有必要将其与真武汤《伤寒论》第82条:“太阳病发汗,汗汤中的六分之一,而仲景在此方用桂枝的目的在于方证对比研究。出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身目闰动,振振欲解其表邪,化其里气。
”太阳病,本宜发汗,但心下有水2.3 主张去芍药者 以《医宗金鉴》为代表,陆渊擗地,真武汤主之。
雷、胡希恕等亦持此说。其理由为:一是方剂无去君气,发汗时没有兼驱其水,单纯发汗,汗出更伤津液药之理,如去桂何以能治头项强痛、发热无汗之表;虚其表,使阳证变为阴证,并激动里饮,饮郁于表,故二是认为此证心下满微痛,与桂枝去芍药汤证雷同,其人仍发热;水停心下则心悸;水气冲逆则头眩;动
振振欲擗地。真武汤方证与本方证如去芍药之酸收,因不利于无汗及心下满的治疗;三及经脉则身目闰动、
是桂枝外以解散表邪,内以协苓、术等化气行水,故非常相近,亦是太阳病发汗,表不解而激动里饮的外不可去;四是方后言“小便利而愈”,是省去覆取微汗邪里饮证,与28条相类似而不同。相同的是都在解
表的同时利饮,即用生姜解表,用苓、术利饮;不同的的桂枝汤服法,非不取汗。
2.4 主张不去桂亦不去芍者 以成无己为代表,《伤是,真武汤证因表虚寒,治疗用生姜的同时另用附子寒论选读》等亦持此见解。其理由为:一是桂枝汤以解温阳强壮解表,而桂枝去桂加茯苓白术汤则只用生外邪,加苓术以祛内在之留饮;二是《神农本草经》云姜解表,而去桂枝之发表,虑其伤津液也,故莫枚士
《经方例释》中云:“翕翕发热,无汗,正桂枝之的,“芍药,味苦平,主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝在
瘕,止痛,利小便,益气”,可知《伤寒论》中芍药有“利治不应反去之,此方去桂者,以汗下并用,表里俱伤,
姜解表,苓、术治里。”小便”、“止痛”的功效,故证实了不去芍的正确性;三不任发泄故也。大法芍、
总之,笔者认为本方证仍以桂枝去桂加茯苓白术是桂枝外以解表散邪,与茯苓同用,化气行水有益无
汤主之为是,本条中之“头项强痛,翕翕发热”,虽然有害;四是主张原文的“无汗”应是“有汗”之误。
2.5 主张去桂去芍均可者 如阎德润《伤寒论评释》似桂枝汤证,但桂枝汤证有自汗,而本证无汗,故不能
其实,本证的主要矛盾为小便不利,为外中云:“桂与术同为芳香性健胃药,去彼加此者,此因再用桂枝汤。
其已服桂枝汤不差故也。故以为不去桂枝另加术,则邪内饮证,因水伴冲气逆于上,故心下满微痛;里气阻二味发生协同作用,其力强矣。亦不必改去桂为去芍,塞,表失通透,故形似桂枝汤证而无自汗出,已不属桂如头项强痛将何以镇静乎?故斥去白芍者亦非也。我枝汤方证,此时必须用茯苓白术利其小便,同时再用
生姜以解外,这样才能使表解水去而病除。认为二味之作用相同,去彼改此,不必取烦也。”
2.6 主张行文有误、方证不符者 如汪琥、钱璜、喜参考文献:般
[1] 吴考木.对伤寒论“桂枝去桂加茯苓白术汤”之研讨
多村等,认为本方历年久远,恐为传写之误,不必深
[J].上海中医药杂志,1957,(6):42.
究。
[2] 刘天福.桂枝去桂加茯苓白术汤释疑[J].河南中医药
3 讨论学刊,1999,14(1):11.
综上所述,以上医家分别从几个侧面对桂枝去[3] 彭思菡.小辨桂枝去桂加茯苓白术汤[J].光明中医,桂加茯苓白术汤的病机及方药组成进行了探讨和实2006,21(6):9.
(收稿日期:2007201209)践。笔者认为,要真正了解桂枝去桂加茯苓白术汤的
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