肛肠科出院患者随访观察表

姓名 入院日期 诊断 手术方式 性别 出院日期 年龄 随访时间 住院号 随访方式 □ 电话 □ 门诊复诊 □ 合痔 □ 肛裂 □肛乳头肥大 □ 肛周脓肿 □ 肛瘘 □ 结肠息肉 □（环状）混合痔剥扎术□ 肛裂切除术 □ 肥大肛乳头切除术 □ 肛周脓肿根治术 □ 肛周脓肿切开引流术 □ 肛瘘切开术 □ 肛瘘挂线术 □ 结肠息肉电切术 性状 □质软成形 □质软不成形 □质稀不成形 □干硬难解 □1—2次 □3—4次 □ ≥5次 □1—3分钟 □3—6分钟 □6分钟以上 □≤5ml □5—10ml □≥10ml □鲜红 □暗红 □柏油样便 □无 □ 轻 □重 □偶尔 □间断 □频数 □持续 量 □无 □少 □多 □无 □淡 □臭 频次（每日） 蹲厕时间 量 色 程度 大便 便血 下坠感 频度 次数（每日） 分泌物 异味 □1—2次 □3—4次 □≥5次 □3—5分钟 □5—10分钟 □10分钟以上 熏洗坐浴 饮食 劳作 持续时间 □无 □≤50次 提肛运动□50—100次 （每日） □100—200次 □≥200次 □清淡 □偶尔食微辣 □大量食辣 □偶尔饮酒 □大量饮酒 □休息 □少量体力劳动 □大量体力劳动

出院患者随访观察表

姓名 入院日期 诊断 手术方式 性别 出院日期 年龄 随访时间 住院号 随访方式 □ 电话 □ 门诊复诊 □ 合痔 □ 肛裂 □ 肛乳头肥大 □ 肛周脓肿 □ 肛瘘 □ 结肠息肉 □（环状）混合痔剥扎术 □ 肛裂切除术 □ 肥大肛乳头切除术 □ 肛周脓肿根治术 □ 肛周脓肿切开引流术 □ 肛瘘切开术 □ 肛瘘挂线术 □ 结肠息肉电切术 性状 □质软成形 □质软不成形 □质稀不成形 □干硬难解 □1—2次 □3—4次 □ ≥5次 □1—3分钟 □3—6分钟 □6分钟以上 □≤5ml □5—10ml □≥10ml □鲜红 □暗红 □柏油样便 □无 □ 轻 □重 □偶尔 □间断 □频数 □持续 量 □无 □少 □多 □无 □淡 □臭 频次（每日） 蹲厕时间 量 色 程度 大便 便血 下坠感 频度 次数（每日） 分泌物 异味 □1—2次 □3—4次 □≥5次 □3—5分钟 □5—10分钟 □10分钟以上 熏洗坐浴 饮食 劳作 持续时间 □无 □≤50次 提肛运动□50—100次 （每日） □100—200次 □≥200次 □清淡 □偶尔食微辣 □大量食辣 □偶尔饮酒 □大量饮酒 □休息 □少量体力劳动 □大量体力劳动