入院记录
姓名: 性别:
年龄:
民族: 姻:
入院时间: 记录时间:
婚
籍贯: 职业: 病史陈述者:
可靠性:
主诉:言语不利伴右侧肢体无力半月
现病史:半月前无明显诱因出现言语不利,自觉舌头发硬,吐字费力,伴右侧肢体无力,右手持物不稳,右下肢可平地行走,上下楼梯困难,自觉头闷、头胀,头脑不清晰,无天旋地转、 恶心呕吐,无吞咽困难、饮水呛咳,无大小便障碍,于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”,门诊以“脑梗死”收入我科,发病以来,神志清,精神、食纳尚可,大小便如常。
发现血压高半月,最高血压180/100mmHg,近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”,控制血压在130/80mmHg左右。
既往史:平素身体健康状况一般,否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、 疟疾等传染病史,否认外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。
个人史:生于原籍,无外地久居史。否认疫区、疫水接触史,否认特殊化学品及放射性物质 接触史。已戒烟17年,偶少量饮酒。
婚育史:适龄婚育,育有3子1女,配偶及子女体健。 家族史:有“高血压、脑梗”家族史。
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体格检查
查体:体温36.3℃,脉搏66次/分,呼吸16次/分,血压100/76mmHg。发育正常,营养中等,正常 面容,自主体位,查体合作,神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿
大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血水肿,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻通气畅,口唇红润,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软、无抵抗,颈动脉搏动正常, 气管居中,甲状腺无肿大及结节,无压痛。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤相等,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,无心包摩擦感,心浊音界无扩大, 心率66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,触软,无压痛及反跳痛,Murphy’ s征阴性,肝脾肋下未及,肝脾脏叩诊正常,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,未闻及血管杂音。 脊柱、四肢无畸形,活动正常。肛门、外生殖器未见明显异常。双下肢无水肿。
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专科情况:
意识:清楚 言语-语言:(包括失语症分类,言语功能)构音障碍 智能: 理解力:正常 定向力:正常 记忆力:正常 计算力:正常一.颅神经
嗅: 左=右 粗试正常 II. 视敏度:左=右 粗试正常 视野:右=左 粗试正常 眼底:未查 III. 动眼神经 IV.滑车神经 VI.展神经: 睑下垂:无 眼球
I. 位置: 居中 位置 居中
复视:无瞳孔:直径 左=右3mm 形状 圆 眼球震颤 :无
间接:左 灵
光反射 直接:左 灵敏 右 灵敏 敏 右 灵敏 方向运动不受限
调节反射:正常眼球运动:向各
V. 三叉:感觉 正常 角膜反射:左=右 灵敏
咀嚼力:相等 肌萎缩:无 张口下颌:不偏 下颌反射:正常VII.面:眼裂:左=右
抬额:等深鼻唇沟:对称
皱眉:等深 闭眼:相等
露齿:对称 口角:正常 鼓腮:正常 口哨:能 味觉:正常 面肌抽
搐:无
VIII. 听:听敏度:右=左 正常
验 右 气导大于骨导 于骨导Weber氏试验 居中
舌咽 X.迷走: 软腭悬雍垂:居中 吞咽:良好 发音:清 咽反射:灵敏
XI. 副:耸肩:右=左 有力 转颈:向右=向左 有力 XII 舌下:伸舌:居中 肌力:右=左 有力 肌萎缩:
IX. 25 / 42下载文档可编辑
Rinne氏试左 气导大
无
舌肌纤颤:无二.运动
无畸形
右利手 步态正常 姿势正常
肌力:右:肩关节 IV 级 肘关节 IV 级 腕关节 IV 级 指关节 IV 级
髋关节 IV 级 左:肩关节 级 Ⅴ
髋关节 Ⅴ 级 肌营养:正常肌张力:正常
膝关节 级
踝关节 IV
IV级 肘关节 级
Ⅴ腕关节 级
膝关节
级
踝关节Ⅴ
ⅤⅤ 级
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趾关节 IV
级 指关节 Ⅴ
级
趾关节 Ⅴ 级
不自主运动:无 共济运动:
准
指鼻试验:右 准 指指:右 准
左 左
准指示:右 准 左 准 轮替:右 准
回缩:右=左 膝胫:右 准 (-)
三.感觉:
浅感觉:正常深感觉:正常复合觉:正常
四.反射
浅反射: 右 腹壁反射:上
中 + 下 +
提睾反射: + 肛门反射: + 深反射: 右 肱二头肌: 肱三头肌:
桡反射: ++ 膝腱反射: 跟腱反射:
右
Hoffmann's -
左
+ +
+ + + + 左 ++ ++ ++ ++
++ ++ ++ ++ ++
左 -
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左 准
正常
跟
左 准Romberg征:
病理反射:
Babinski's
右 +
左 - - - -
Oppenheim's -
Gordon's - Chaddock's -
五.脑膜刺激征
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颈强直:(-) Kerning's征:(-) Brudziski's征:(-) 六.植物神经系统: 皮肤营养:肤色:正常 常 疡:无 征:(-)
大小便机能:正常 遗尿:无 正常七.功能评估:
1. 言语-语言功能:构音障碍(失语?何类失语?构音?) 2. 吞咽功能(洼田饮水试验):5分
3. 认知功能(根据理解力、定向力、记忆力、计算力(100-7=,连减5次得出结论):正常 4. 肌力
毛发:正常 温度:正
水肿:无 泌汗:正常褥疮或营养性溃 皮肤划痕试验:(-)
Horner
肛门括约肌:
右:肩关节 级
IV
髋关节 IV 级 左:肩关节 级
Ⅴ
髋关节 Ⅴ 级
5. 肌张力
肘关节 级 IV
膝关节 级 IV
肘关节 级 Ⅴ 膝关节 级 Ⅴ
手:正常 5级
手:正常
腕关节 级
IV
踝关节 级
IV 腕关节 级
Ⅴ
踝关节 级
Ⅴ
指关节 IV
级 趾关节 IV
级 指关节 Ⅴ 级
(Ashworth)
上肢:正常 功能: 上肢:正常
趾关节 Ⅴ 级
下肢:正常 下肢:正常
6. Brunnstrom运动
7. 手功能: 左手:实用手B 右手:实用手B
五个动作包括:(1)患手固定纸张,健手使用剪刀;(2)患手拿钱包,健手使用钱包; (3)患手悬空10秒钟以上;(4)患手剪指甲;(5)患手系纽扣。 废用手:五29 / 42下载文档可编辑
个动作均不能完成 辅助手C:五个动作能完成1个 辅助手B:五个动作能完成2个 辅助手A:五个动作能完成3个 实用手B:五个动作能完成4个30 / 42下载文档可编辑
实用手A:五个动作能完成5个 8. 平衡功能(0,1,2,3,级):
2级
9. 转移活动:
床上翻身:左侧→右侧:独立 右侧→左侧:独立 卧坐转移:独立 床椅转移:独立 步行能力: 4级 从地上捡起物品:少部分依赖
Holden功能步行分级:0级:病人不能行走或需2人的帮助 1级:病人需一人持续有力的帮助转移重量和平衡 2级:病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助 3级:病人需要一人口头管理或伴行而无身体上的接触 4级:病人在平面上可独立步行,但在上台阶、斜面或不平表面时 需要帮助 5级:病人可独立地去任何地方 10. ADL (BI指数) 85分(进食 10分 转移 15分 修饰 5分 如厕 5分 洗澡 5分 行走 10分 上下楼梯 5分 穿衣
10分 大便控制 10分 小便控制 10分) 11. ICF:(6个核心条目,按0-10,0没问题,10完全有问题) 身体功能
b130(能量和驱力) b152(情感功能) b280(痛觉) 活 动 和 参 与 : d230(日常事务)
d450(步行)(评表现(performance)和能力(capacity) 评估时需要有二级限定 值) d455(转移)
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辅助检查
头颅MRI(2017-6-2 外院)示:双侧侧脑室旁多发腔梗。
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初步诊断: 1.脑梗死(疾病诊断)
注:红色字体在病例中不显示
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右侧轻偏瘫(功能
诊断) 构音障碍(功能诊断)
2.高血压病3级(极高危)
医师签名:
入院记录
姓名:
性别:
年龄:
民族: 姻:
婚
籍贯: 职业: 入院时间: 病史陈述 可靠性: 记录时间: 者:
主诉:砸伤致左下肢疼痛、活动受限3周
现病史:患者3周前于单位干活时被重物砸伤左下肢,即感左大腿疼痛、活动受限。急送至我院就诊,行X线等检查后诊断为“左股骨干骨折”,收住骨纤维外科,急诊行“骨折切开复位内固定及软组织探查术”。术中探及左侧股动脉断裂,给予吻合修复,手术顺利,术后病情平稳, 伤口愈合良好出院。现为术后三周,患者感左下肢活动受限,为进一步治疗,遂来我院,门诊以 “左股骨干骨折术后”之诊断收住我科。发病以来,神志清,精神、食纳尚可,大小便如常。
既往史:平素身体健康状况一般,否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、 疟疾等传染病史,否认外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。
个人史:生于原籍,久居本地,无疫区、牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物 质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,无吸烟、饮酒史,无冶游史。患者为农民工,长 年于建筑工地从事搬运工作。
婚育史:适龄婚育,育有3子1女,配偶及子女体健。 家族史:有“高血压、脑梗”家族史。
体格检查
查体:体温36.3℃,脉搏66次/分,呼吸16次/分,血压100/76mmHg。发育34 / 42下载文档可编辑
正常,营养中等,正常 面容,自主体位,查体合作,神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿
大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血水肿,双侧瞳孔直径3mm,直接, 间接对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻通气畅,口唇红润,咽部无充血,扁 桃体无肿大。颈软、无抵抗,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿大及结节,无压痛。胸廓 对称无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤相等,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心 前区无隆起,无心包摩擦感,心浊音界无扩大,心率66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,触软,无压痛及反跳痛,Murphy’s征阴性,肝脾肋下未及,肝脾脏叩诊正常, 移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,未闻及血管杂音。肛门、外生殖器未见明显异常。脊柱四肢无 畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性,大小便机能正常。
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专科情况:
按(1)视,(2)触(主要指压痛,叩击痛,感觉障碍等),(3)动(包括肌力测定等), (4) 量(肢体长度,周径,轴线和关节活动度等)和(5)特殊试验 顺序书写。先健侧,后患侧;先主动,后被动。正式版本红色字体均省略。
一.脊柱
视 脊柱无畸形,呈生理弯曲(或侧凸,后凸畸形) 术后患者需记录伤口情况:如项部可见一纵行15cm长手术疤痕,伤口I级愈合,未见红肿,无渗出,无窦道形成,局部有无肌肉萎缩。触(叩) L3,4,5, S1 棘突压痛阳性,叩击痛阳性,右侧腰椎旁压痛,叩击痛阳性 动 (肌力评定,评测方法见附件三)颈屈、伸肌力V级,躯干屈肌、伸肌IV级 量 (关节活动度检查,方法见附件二) 颈椎前屈、后伸45°,左右侧屈45°,左右旋转70°,胸腰椎前屈90, 后伸30°,左右侧倾 30°,左右旋转30°特殊试验 (注:依据疾病类型选择不同的评估试验,具体方法见附件一)椎间孔挤压与分离试验(+),臂丛牵拉试验(+),直腿抬高试验
(+) “4”字征(+)
二.四肢 (注:上肢按肩关节,肘关节,腕关节,指关节顺序描述; 下肢按髋关节,膝关节,
踝关节,顺序描述;ROM按主动和被动分别记录)是否做成表格式? 视 左手掌鱼际肌萎缩,呈“爪形手”触(叩)左前臂下段及左手背尺侧,环指尺侧及小指浅感觉减退 动(肌力评定) 上肢 肩关节屈、伸、水平外展、内收、内旋及外旋肌力 V 级; 肘关节屈、伸肌力 V级;前臂旋前、旋后肌力 V级;腕关节屈、伸肌力 V级 下肢 髋
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关节屈、伸、外展、内收、外旋和内旋肌力 V级;膝关节屈、伸肌力 V级;踝关节跖屈、背屈肌力 V 级 量 肢体长度: 左下肢较右下肢短缩5cm 肢体周径: 左大腿肿胀最明显平面周径25cm, 右侧20cm 肢体轴线:左膝外翻 关节活动度测量 左髋关节 被动前屈125°,后伸15°,外展45°,内收35°,内旋45°,外旋45°主动前屈0°,后伸0°,外展30°,内收30°,内旋30°,外旋30°。特殊试验 (注:依据疾病类型选择不同的评估试验)如浮髌试验,髌研磨试验,内、外侧半月板挤压试验阴性,前、后抽屉试验,内,外侧应力试验等。 功能评估:
1. 疼痛(VAS评分):8分
2. 关节活动度(ROM):肘关节 主动屈曲60°,伸—30°受限;被动屈曲120°,
被动伸-10°
受限。
3. 肌力:左侧髂腰肌IV级,余大致正常
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4. 肌张力(Ashworth)
平衡功能 6. 步行能力:
5. 2级7.ADL (BI指数) 8.ICF:(6个核心条目,按0-10,0没问题,10完全有问题) 身体功能
b130(能量和驱力)
C
P b152
(情感功能) C P b280(痛觉)C P 活动和参与: d230(日常事务)C
P
d450(步行)C
P
d455(转移)C
P
辅助检查
左股骨、左膝 x 线片(2017-6-2 外院)示:左股骨干骨折术后改变,左膝关节骨质增生,关节间隙未见明显异常。
初步诊断: 左股骨干骨折术后(疾病诊断)
左髋关节ROM下降(功
能诊断) 疼痛(功能
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诊断)
步态异常(功能诊断) 医师签名:
注:红色字体在病例中不显示 姓名:
儿童康复病例模板
性别: 年龄: 出生: 年 月 日
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籍贯: 户口地址: 籍: 家庭地址: 出生地:
病史陈述者: 关系: 仅供参考联系人 入院日期: 年 月 日 主 诉 : 现病史: 既往史:
时 分记录日期:年 月 日 时分
国
民族: 邮编:
可靠程度: ○可靠,○电话:
个人史:母孕期健康或疾病情况:○体健,○异常(描述):
生产史:第_胎第_产,孕_周产,出生体重_kg,孕妇年龄_岁,产式:○经阴道分娩,○剖 腹产。出生时窒息:○有,○无,Apgar 评分 1min _、5min_、10min_ 。其他(如果有,描述): 生长发育史:_月抬头,_月翻身月,_月独坐,_月爬行, _月独站,_月独走, _月伸手抓物,_月物体由一手换至另一手,_月拇食指相对拾物。_月笑出声,_月无意识发 ba、ma 音,_月有意识叫爸爸、妈妈。喂养
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史:喂养方式:○人乳 ○配方奶 ○混合乳 ○ 其他乳品:
_月断母奶,目前饮食:主食_:辅食_。预防接种史:○全程, ○不全程(描述):
家族史:生活环境:居家(○是 ○否)潮湿,周围(○有 ○无)工业污染,周围(○有
○ 无)传染病流行;家族史:○无,○有(描述):
体格检查
体格检查:体温:
次/分,血压:
℃,脉搏: 次/分,呼吸:
cm,前囟 。
mmHg,体重 ㎏, 头围
营养中等,神志清楚,精神反应可,全身皮肤无皮疹,无色素沉着及脱失斑。皮肤有光泽,弹性好,腹壁皮下脂肪厚度约 1.0cm。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无下垂,眼睑无浮肿,眼球活动自如,结合膜正常;巩膜正常,角膜透明; 瞳孔:左 0.3cm,右 0.3cm;等大等圆,对光反射灵敏。双侧耳廓对称无畸形,外耳道通畅,无分泌物,双侧乳突区无压痛。鼻通气畅,无分泌物。口唇红润,口腔黏膜光滑,口腔无疱疹及溃疡,咽部无充血,扁桃体未见。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸部对称无畸形,三凹征阴性, 腹式呼吸,双侧肋间隙正常,双侧触诊正常,双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性
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啰音。心前区无隆起,心尖搏动正常,心前区无震颤,无心包摩擦感,叩诊心界正常,心率 次 /分,律齐,心前区未闻及病理性杂音。腹软,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音,移动性浊音阴性。肠鸣音 4 次/分,肛门及外生殖器无畸形。
专科检查(可重复前内容):
(一)意识和精神状况:意识:○清楚、○嗜睡、○昏睡、○昏迷,○谵妄;精神状态:○佳,
○ 差;智力:○正常,○不正常
(二)颅神经:(有定位价值或特异性治疗,如吞咽障碍必须全套详细记录,其它可简单带过) I.嗅神经:○灵敏 ○丧失,幻嗅(○无○有)。
II.视神经:视力:粗试:○正常 ○异常;视野:粗试正常;眼底:未查 Ⅲ、Ⅳ、ⅡⅤ.动眼神经、滑车神经、 展神经:眼睑下垂:○有 ○无,瞳孔:直径 左=右 mm 位置:居中 形状:圆,眼球震颤:○有 ○无 ,瞳孔对光反射:○灵敏 ○迟钝○消失。 调节反射:○正常○异常
眼球运动:○向各方向运动不受限 ,异常:(描述)
V. 三叉神经:感觉:○正常 ○异常;咀嚼力:○相等○异常(描述);张口时下颌:○不偏
○ 左偏 ○右偏,下颌反射:○亢进 ○正常。
Ⅶ面神经:眼裂左=右, 侧抬额○等深 ○浅, 侧皱眉○对称 ○浅, 侧闭眼○等紧 闭不严, 侧鼻唇沟○相等 ○浅, 侧口角○相等 ○低,鼓腮:○相等 侧○松,面肌抽搐○有 ○无,舌前2/3味觉○正常 ○消失。
Ⅷ听神经:听觉: 侧○正常 ○减弱 ○消失)
Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神经:软腭悬雍垂(○居中 ○偏),吞咽(○良
好 ○呛食),发音(○ 清晰 ○微弱 ○鼻音 ○嘶哑),舌后 1/3 味觉(○正常 ○消失),咽反射:○ 正常 ○减弱 ○
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消失
Ⅺ副神经:耸肩 侧(○正常 右,有力,○异常: 描述
Ⅻ舌下神经:伸舌(○居中 ○偏左 ○有 ○无 , 舌肌震颤○有 ○偏右)。舌肌萎缩:○ 无 ,肌力:○正
○减弱 ○不能);转颈:○向左= 向
常
○异常
(三)姿势、运动、关节活动: 步态:
姿势:
肌萎缩:○无 ○有;肌震颤○无 ○有
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自主运动○协调 述
○不协调;不自主运动:○无 ○有(描) 共济运动检查:
指鼻试验:○正常○异常(侧),Romberg 征:○阴性 ○阳性跟膝胫试验:○阴性 ○阳性
徒手肌力测评(0-Ⅴ级): 肩 肘 腕 指 髋 膝 左 右 肌张力:○增高 ○减低 ○不稳定
改良 Ashworth 肌张力测评(肌张力低的不评):
颈 躯上下干 肢 肢 左 右 关节活动度(中枢性运动障碍和发育性疾病填表 1) 表 1: 内收肌角 左 踝 趾 手 足背屈角 腘窝角 关节活动度(关节活动障碍如骨折患者参考表 2): 右 对累及骨关节,按视、触(主要指压痛,叩击痛,感觉障碍等)、动(包括肌力测定等)、量
(肢体长度,周径,轴线和关节活动度等)和特殊试验顺序书写。必要时,双侧比较,先健侧, 后患侧;先主动,后被动) 表 2:正常关节活动度 ROM 参考: 上肢 肩前屈(0°~170°) 肩后伸(0°~60° ) 下肢 髋前屈(0°~120°) 髋后伸(0°~30° ) 脊柱 颈椎前屈(0°~45°) 颈椎后伸(0°~45°) 38 / 42下载文档可编辑
肩外展(0°~170°) 髋外展(0°~40° ) 颈椎侧屈(0°~45°) 39 / 42下载文档可编辑
肩水平内收(0°~130°) 肘屈曲(0°~145°) 拇指腕掌关节 拇指腕掌关节 拇食指对掌(可以+,不能 (0 ~70 ) 掌膝屈曲(0°~135°) 踝背屈(0°~20°) 腰椎后伸(0°~30°) 腰椎侧屈(0°~40°) —— 踝跖屈(0°~50°) 踝内翻(0°~35°) 桡侧外展—— —— 踝外翻(0°~20°) 侧外展(0 ~
60 )
-)
(四)反射检查(正常++、亢进+++、减弱+、消失-)(中枢性运动障碍和发育落后病历填写)
项反项目 反目 应 应 原手握持反射 左 右 保护性降落伞 左 右 坐位 始拥抱反射 前方 伸展 反足握持反射 侧方 反射 射 后方 非对称性颈紧张反 射 对称性颈紧肱二头肌腱深反射 张反射 反射 紧张性迷路肱三头肌腱 仰 反射 反射 卧 位 俯卧 位 矫正 颈矫正反射 反射 膝腱反射 跟腱反射 躯干矫正反病理反Babinski 射 射 (五)脊髓损伤填写
深浅反射检查(亢进++++、活跃+++、正常++、减弱+、消失-)
项反项目 反目 应 应 40 / 42下载文档可编辑
浅反射 左 上 腹 壁 反 射 (T7-8) 右 深反射 左 肱二头肌腱反射 (C5~C6) 右 41 / 42下载文档可编辑
中腹壁反射 (T9-10) 下腹壁反射 (T11-12) 提睾反射 (L1~L2) 跖反射(S1~S2) 肱三头肌腱反射 (C6~C7) 膝腱反射 (L2~L4) 跟腱反射(S1~S2) 踝阵挛 髌阵挛 球-肛门反射:○有 ○无 肛门括约肌功能○正常
○异常感觉平面:左: 运动平面:左:
右:右:
ASIA 损伤分级:○A ○B ○C ○D ○E
(六)功能评估(附页,由专科评估完成,根据功能障碍特点选评估量表,推荐可选评估量表如下:脑瘫粗大运动功能分级 GMFCS、粗大运动功能测评 GMFM、精细运动功能测评 FMFM、Peabody 运动发育量表、Alberta 婴儿运动量表、平衡功能评估 Berg 平衡量表、日常生活能力量表 ADL、Gesell 智力测评、CDCC 智力测试、大韦氏智力测试、小韦氏智力测试、ABC 孤独症家长评定量表、儿童自闭症评估量表(CARS)、构音清晰度评估表、音位对比能力评估表、音位习得能力评估表、构音 50 词评估表、口部运动功能评估表)。 辅助检查:
入院诊断: 1、
2、
3、 功能诊断: 1、
2、
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3、
签名:
备注:1、本病历模块适用于儿童中枢性运动障碍及发育落后;儿童脊髓损伤;儿童骨关节疾病, 请根据具体病例选择相应模块。 2、红字在病历不出现。
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首次病程记录
2017.05.20 15:02
患者 XXX,性别,年龄,职业,以“”为主诉入院。简要病史,包含如下病例特点:
1. 现病史(精炼)
2. 既往史(与诊断相关信息) 3. 查体
4. 辅助检查(支持诊断或有鉴别意义
的检查结果) 一、入院诊断 二、诊断依据三、鉴别诊断四、问题小结五、康复目标
1. 近期目标 2. 远
期
目标六、诊疗计划
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中医科康复病例模板入院记
录
姓名: 性别: 婚姻状况: 址:
年龄: 民族: 出生地点:
职业: 户口地
入院时间: 记求时间: 联系人: 发病节气: 可靠程度:
电话:
病史陈述者:
主诉:右侧肢体活动不灵伴言语不利 2 年 6 月。
现病史:2 年 6 月前患者清洗地毯时用力过度后突发右侧肢体无力,言语不清,无意识丧失、大小便失禁,家属急呼 120 送入长安医院急诊科就诊,经颅脑 CT 检查示\"左侧外囊脑出血并脑肿胀”,经该院神经外科会诊后以“脑出血“收住入院,复查颅脑 CT:左侧基底 节区脑出血并轻度脑肿胀,较前变化不著,考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞,双侧侧脑室旁脑白质脱髓改变, 入院第 2 天在局麻下行“左侧微创锥颅颅内血肿穿刺外引流术、颅内压探条置入术”,术后复查头颅
+胸部 CT 示:“左侧基底节区出血颅内血肿锥颅、颅内压探条置入术后”改变。考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞,双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变,左肺下叶背段小钙化灶,主动脉管壁钙化灶,纵膈内腔静脉后淋巴结肿大并趋于钙化,双侧胸腔少量积液, 双侧胸膜肥厚、粘连,经综合治疗(具体不详) 病情逐渐平稳出院,遗留有右侧肢体活动不足灵,言语不利,后间断在我科住院康复治疗,症状逐渐改善,现为求进一步针灸及康复等治疗,门诊以“中医中风,西医脑出血45 / 42下载文档可编辑
后遗症” 收住入院。入院症见:右侧肢体活动活动不灵,右上肢可自主上抬,右侧耸肩较对侧差,右侧下肢可拄拐缓慢行走,右踝内翻,言语稍蹇涩,饮水偶有呛咳,伴间断头晕,面色红,口苦咽干, 否认其他不适,纳眠差,大便干,1 次/2 日, 小便频数。
“高血压”病史 3 年,最高血压 160/ 85mmHg,现口服“苯磺酸氨氯地平片”,血压控制平稳。诊断”腔隙性脑梗死、高同型半胱氨酸血症”1 年余,” 前列腺增生”1 年余,“脂肪肝” 病史 1 年。
既往史:“肠梗阻术后”40 年余,否认糖尿病、冠心病、慢支等其他慢性病史,“病毒性丙型肝炎”病史 1 年,否认其他肝炎、结核等传染病病史,否认外伤史、输血史,否认青链霉素
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及磺胺类药物过敏史,否认特殊食物、花粉、化学用品等接触过敏史,预防接种史随社会进行。 个人史:出生于陕西延安,久居本地,否认居住地潮湿之弊, 否认自然疫区居住史,否认 冶游史,戒烟、戒酒。
婚育史:27 岁结婚,育有 2 男 1 女, 儿女及配
偶身体均健康。家族史:否认有家族遗传病史。
中医望、闻、切诊:
神色形态:神志清, 精神一般, 而色红润, 反应尚可,表情正常,形体正常,自动体态。声音气味:言语欠流利,呼吸平稳,无喘息、哮鸣、叹息、呻吟,无咳嗽、呃逆、嗳气,无异常口气,排泄物无异常等。
毛发肌肤:毛发花白,皮肤无黄染,全身无浮肿,皮肤无斑、疹、痈、疽、疔、疖等。
头面五官颈项:头颅无畸形,右侧口角低,鼻唇沟右侧轻度变浅。无目窠浮肿,眼窝下陷、目眦赤烂、白睛黄染,耳轮无结节,耳内无脓水,无浊涕、清涕,无口唇异常,咽喉无肿痛,无乳蛾, 颈项无僵硬,活动不受限,无青筋外暴、瘿瘤、瘰疬等。
胸腹:胸廓无畸形、压痛,胃院无压痛,腹部形体正常,无癥积、瘕聚、青筋暴露等。
腰背四肢:腰背脊柱无畸形,右侧肢体活动不灵,关节无变形,双膝关节无肿胀,四肢无畸形、 水肿,无手足冰凉、手足心热等。 前后二阴:未查。 舌象:舌质红,苔薄黄。脉象:脉弦数。
体格检查
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体温: 36.3C. 脉搏: 97 次/分,呼吸: 20 次/分,血压: 140/83mmHg。 神志清,精神一般,表情一般,营养中等,形体适中,拄拐步入病房,自动体位,全身皮肤粘膜 无黄染及出血点,未见皮疹及皮下结节,无肝掌及蜘蛛痣,毛发分布均匀,浅表淋巴结未能触及 肿大,头颅无畸形,未及头皮血肿及颅骨凹陷,眼险无水肿,巩膜无黄染。睑结膜无苍白,耳廓 无畸形,外耳道未见分泌物,乳突区无压痛,鼻通气畅,鼻翼无煽动,鼻中隔无偏曲,各副鼻窦 无压痛,口唇无紫绀,口唇粘膜光滑无溃疡,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,颈部对称,未见 颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓前后径无增大,无胸壁静 脉曲张,两侧呼吸动度一致, 叩诊呈浊音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心前区无局限性
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隆起,未触及震颤及抬举样搏动,心浊音界无扩大,心率 97 次/分, 律齐,心音可,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,腹平坦,脐右侧旁可见一 7-8cm 陈旧性手术瘢痕,腹壁静脉无曲张,未见肠型及蠕动波,触软,无压痛及反跳痛,无肌紧张,肝脾肋下未触及,莫菲氏征阴性,双肾区无 叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常 4 次/分,肛门、外生殖器未查,脊柱无畸形,双下肢无水肿。
专科查体:神志清,言语欠流利,理解力可,双侧瞳孔等大, 直径约 2. 0cm,对光反射灵敏,角膜反射正常,听力可,饮水偶有呛咳,右侧咽反射弱,右侧鼻唇沟稍浅,右侧口角低,伸舌基本居中,右侧耸肩较差,右侧上肢近端肌力 IV-级,右侧上肢远端肌力 IV 级,右侧下肢肌力 IV 级, 肌张力稍高,左侧肌力 V 级,肌张力可,肱二、三头肌腱反射右侧 (++),膝腱反射右侧(+++), 左侧(++),右侧 Babinsi 征(+-) ,左侧(-) 。 日常生活能力评分: 95 分,卒中风险评定量表: 3 分, NIHSS 量表评分: 4 分。辅助检查:
①颅脑 CT:左侧外囊脑出血并脑肿胀。(2016-07 20,长安医院)
②颅脑 CT:”左侧基底节区出血颅内血肿锥颅,颅内压探条置入术后”改变:出血灶范围较前 2016-7-21 局限。考虑右侧丘脑隙性脑梗塞。双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变(2016. 07. 22, 长安医院) . ③血同型半胱氨酸:Hcy 20. 10 umol/L↑(2016. 08.09,本院)。 ④泌尿系 B 超:前列腺增生(2016. 11.14.本院)
⑤头颅 CT:左侧基底节区软化灶:双侧半卵圆中心、双侧基底节区腔梗;脑白质脱髓鞘; 脑萎缩。(2018.04.03 本院)
⑥颈部血管彩超:双侧颈总动脉、右侧锁骨下动脉斑块形成,右侧
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椎动脉管径细、血流速度减低,频谱呈单峰,考虑远端病变,双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、左侧椎动脉阻力指数增高。(2018.04.03 本院)
初步诊断:
中医诊断:中风中经络
肾阴亏虚 肝
阳上扰西医诊断:1. 脑出血后遗症
2. 腔隙性脑梗死
3. 高血压 II 级(极高危)
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4. 颈动脉粥样硬化并斑块形成 5. 高同型半胱氨酸血症 6. 前列腺增生 7. 脂肪肝
住院医师签名:
手
签: 主治医师签名: 签
修正西医诊断: 1. 脑出血后遗症 2. 腔隙性脑梗死
3. 高血压 II 级(极高危)
4. 颈动脉粥样硬化并斑块形成 5. 高同型半胱氨酸血症 6. 前列腺增生 7. 脂肪肝 8. 胆囊结石
主治医师: 手
签: 年 月 日
首次病程记录
姓名 ,性别 ,年龄 ,于今日 时 分以“右侧肢体活动不灵伴言语不利 2 年 6 月”为主诉,门诊以“中医中风,西医脑出血后遗症”收住入院。
老年男性,2 年 6 月前患者清洗地毯时用力过度后突发右侧肢体无力,言语不清,无意识丧失、大小便失禁,家属急呼 120 送入长安医院急诊科就诊,经颅脑 CT 检查示\"左侧外囊脑出血并脑肿胀”,经该院神经外科会诊
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手
后以“脑出血”收住入院,复查颅脑 CT:左侧基底节区脑出血并轻度脑肿胀,较前变化不著,考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞,双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变,入院第2 天在局麻下行“左侧微创锥颅颅内血肿穿刺外引流术、颅内压探条置入术”,术后复查头颅+ 胸部 CT 示:“左侧基底节区出血颅内血肿锥颅、颅内压探条置入术后”改变。考虑右侧丘脑腔隙
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性脑梗塞,双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变,左肺下叶背段小钙化灶,主动脉管壁钙化灶,纵膈内腔静脉后淋巴结肿大并趋于钙化,双侧胸腔少量积液,双侧胸膜肥厚、粘连,经综合治疗(具体不详)病情逐渐平稳出院,遗留有右侧肢体活动不灵,言语不利,后间断在我科住院康复治疗, 症状逐渐改善,现为求进一步针灸及康复等治疗,门诊以“中医中风,西医脑出血后遗症”收住入院。入院症见:右侧肢体活动不灵,右上肢可自主上抬,右侧耸肩较对侧差,右侧下肢可挂拐缓慢行走,右踝内翻,言语稍蹇涩,饮水偶有呛咳,伴间断头晕,面色红,口苦咽干,否认其他不适,纳眠差,大便干,1 次/2 日,小便频数。“高血压”病史 3 年。诊断”腔隙性脑梗死、高同型半胱氨酸血症”1 年余,“前列腺增生”1 年余、“脂防肝”病史 1 年,查体:体温: 36.3℃, 脉搏: 97 次/分, 呼吸: 20 次/分,血
压:140/83mmHg 。神清,精神一般,自动体位,颈软,双肺呼吸音清, 未闻及干湿罗音,心率 97 次/分, 律齐,心音可,各瓣膜听诊区未及病理性杂音, 腹软,肝弹肋下未触及,双下肢无水肿。专科查体:神志清,言语欠流利,理解力可,双侧瞳孔等大,直约 2.0mm, 对光反射灵敏,角膜反射正常,听力可,饮水偶有呛咳,右侧咽反射弱,右侧鼻后勾稍浅,右侧口角低,伸舌基本居中,右侧耸肩较差,右侧上肢近端肌力 IV-级,右侧上肢远端力 IV,右侧下肢肌力 IV 级,肌张力稍高,左侧肌力 V 级,肌张力可,肱二、三头肌腱反射右侧(++),膝腱反射右侧(+++),左侧(++),右侧 Babinsi 征(+-)。舌质红、苔薄黄,脉弦数。
辅助检查:
①颅脑 CT:左侧外囊脑出血并脑肿胀。(2016-07-20, 长安医院)。
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②颅恼 CT:左侧基底节区出血颅内血肿锥烦、颅内压探条置入术后改变:出血灶范围较前
2016-7-21 局限。 考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞。3.双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变 2016.07.22, 长安医院) 。
③血同型半胱氨酸:Hcy 20. 10 umol/L↑(2016.08.09, 本院) ④泌尿系 B 超:前列腺增生(2016. 11.14,本院)
⑤头颅 CT:左侧基底节区软化灶,双侧半卵圆中心、双侧基底节区腔梗,脑白质脱髓鞘;脑萎缩。(2018.04.03 本院)
⑥颈部血管彩超:双侧颈总动脉、右侧锁骨下动脉斑块形成,右侧椎动脉管径细、血流速度减低, 频谱呈单峰,考虑远端病变,双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、左侧椎动脉阻力指数增高。(2018.04.03 本院)
中医辨病辩证依据及鉴别诊断:患者以“右侧肢体活动不灵伴言语不利 2 年 6 月”为主诉, 属中医“中风“范畴。
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老年男性,平素生活调摄失宜,加之久病精血衰耗,水不涵木,木少溢荣,故肝阳偏亢, 内风时起,故发为“中风”,无意识丧失应辨为中经络。肢体活动不灵、间断头晕,面红目赤, 口苦咽干,大便干,小便频数,舌质红、苔薄黄,脉弦数,均为肾虚肝阳上扰之象。病机:上实下虚,上实为肝阳上扰,气血并走于上,下虚为肾水不足;阴阳失衡,阴虚导致阳亢是为基本病机。《内经》有言:“阳尽在上而阴气从下,下虚上实,故狂癫疾也”。病位:肝肾、清窍、经络, 病变涉及气血、津液,病性总属本虚标实,肾阴亏虚为本,肝阳上扰阻络为标,辩证为肾阴亏虚, 肝阳上扰证,积极治疗预后尚可,否则可导致复中。
本病应与痿症相鉴别。
西医诊断依据及鉴别诊断:
1. 老年男性,右侧肢体活动不灵伴言语不利 2 年 6 月。“高血压”病史 3 年。诊断“腔隙性脑梗死、高同型半胱氨酸血症”1 年余,”前列腺增生”1 年余、“脂肪肝”病史 1 年。
2. 症状:右侧肢体活动不灵,右上肢可自主上抬,右侧耸肩较对侧
差,右侧下肢可拄拐缓慢行走,右踝内翻,言语稍蹇涩,饮水偶有呛咳,伴间断头晕,面色红,口苦咽干,否认其他不适, 纳眠差,大便干,1 次/2 日,小便频数。
3. 查体:血压: 140/83mmHg。心肺(-) 。专科查体:神志清,言语欠流利,
理解力可,双孔等大, 直径约 2. 0mm, 对光反射灵敏,角膜反射正常,听力可,饮水偶有呛咳,右侧咽反射弱, 右侧鼻唇沟稍浅,右侧口角低,伸舌右偏,右侧耸肩较差,右侧上肢近端肌力 IV-级,右侧上肢远端
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肌力 IV 级, 右侧下肢肌力 IV 级, 肌张力稍高,左侧肌力 V 级,肌张力可,肱二、三头肌腱反射右侧(++),膝腱反射右侧(+++),左侧(++),右侧 Babinsi 征(+-), 左侧(-) 。
4. 辅助检查:同上。 5. 本病应与脑梗塞
相鉴别。初步诊断:
中医诊断:中风-中经络
肾阴亏虚 肝阳上扰西医诊断:1. 脑出血后遗症
2. 腔腺性脑梗塞 3. 高血压 2 级(极高危)
4. 颈动脉粥样硬化伴斑块形成 5. 高同型半胱氨酸血症 6. 前列腺增生
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7. 脂肪肝
诊疗计划:
1. 按内科常规二级护理、低盐低脂饮食,留陪人、测血压、健康教育。
2. 完善入院常规及生化检查,行心电图、颅脑 CT、颈部血管彩超等检查协助诊治。
3. 康复评定:日常生活能力评定(ADL)、神经功能缺损评定(NIHSS) 、卒中风险量表评定。
4. 药物治疗:控制血压、调脂稳斑、改善前列腺、行气通便、活血化瘀通络、改善循环营养神经、 辅助睡眠等治疗。
5. 中医外治以滋补肾阴,平肝潜阳为法,以针刺治疗为主,配合电针、穴位贴敷、中药涂擦等治 疗。 ①针灸处方如下:
肩隅 四关
臑俞
外关
环
跳 髀关
丰隆 阳陵泉
三阴交 风府
以上各穴均取患侧。平补平泻手法,留针 30 分钟,15 分钟行针 1 次,
10 次为 1 疗程。针刺时时加用 G-6805 电针治疗,辨证取穴,疏密波,20min, 1 次/日。
②穴位贴敷:选用骨痛贴,部位: 肩井、 肩隅、风市、阳陵泉,1 次/日。 ③中药涂擦治疗:部位:肩关节、膝关节,2 次/日。6.康复治疗(具体由康复治疗师完成) 。
①偏瘫肢体康复训练,2 次/日,每次 40 分钟。 ②脑超声治疗: 1 次/日。
③中频脉冲电治疗,4 部位,分右上肢 2 部位,右下肢 2 部位,各 1 次/日。
④电子生物反馈疗法,2 次/日,分上下肢各 1 次/日。
医师签名: 手签:
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(学习的目的是增长知识,提高能力,相信一分耕耘一分收获,努力就一定可以获得应有的回报)
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