医疗质量与安全简报
2014年第一季度，医务科进行了重要人事调整，现将有关医疗质量与安全工作总结并通报如下：
一、下发了《病历书写基本规范（2010版）》、《处方管理办法》、《处方书写规范》、《处方点评制度》、《不合理处方点评类型》、等规范性文件，请各科室遵照执行。
二、制定并下发了《关于加强患者回访提高复诊率提升口碑效应的制度》，规定了“回访流程的规范及执行”、“ 回访责任划分”、“ 回访督查及管理”、“ 奖罚”等有关加强患者回访提高复诊率提升口碑效应的规定，医务科对该制度的执行情况有不定期的督查，目前该项制度执行情况较好，请各科室进一步加强回访管理，改进回访技巧，促进业务量的提升。
三、制定并下发了《注重住院患者急查的制度》、《危急值报告登记管理制度》、《临床“危急值”处置规范》、《医疗核心制度》，各科室按要求进行了科内培训，医务科做了专场培训讲座，并于3月28日，对前《注重住院患者急查的制度》、《危急值报告登记管理制度》、《临床“危急值”处置规范》行了考试，考试结果已通报，并对成绩优异的人员予以了奖励。
四、4月19日，举行了《医疗核心制度》考试，成绩不理想，仅有5名场内考试人员达到80分的及格分数，仅有三名场外考试人员达到90分以上，不予奖励；这次的考试成绩，从一个侧面说明，我们的医疗技术人员对《医疗核心制度》的重视程度明显不足。希望通过此次考试给全体医疗技术人员提一个醒：《医疗核心制度》是医疗安全管理的核心内容，不牢记《医疗核心制度》、不重视《医疗核心制度》，会给医疗安全留下难以估量的隐患！医务科将在两个月之内，再次进行《医疗核心制度》的考试，届时未达到及格分数80分的，将照章处罚。
五、对三个临床住院科室的在架运行病历、归档病案，每位管床医生各抽查一份，并做了比较细致的点评（具体点评见附件一和附件二）。
六、管理规范：
1、请全体住院医师注意，入院记录、病程记录等所有医疗文书，均必须在楣栏中注明患者所住的科室！
2、病案首页必须有病案质量分级（外科、风湿疼痛科病案首页，病案质量均无分级）。 3、按照《执业医师法》有关规定，未取得执业资质的临床医生，不得单独执业，现做出以下规定：非执业医师不可开具疾病诊断证明和住院证，住院科室暂未取得执业资质的管床医生开具的疾病诊断证明和住院证，须由有资质的上级医师补签名。
4、凡确定需要给药2次以上的，均为长期医嘱，不可开在临时医嘱内。
5、注意区分日期与时间的概念：凡须精确到分钟的，应标明“记录时间”，凡只须记录到某日的，则为“记录日期”。
张家界宏仁风湿病专科医院·医务科 医疗质量与安全简报·2014年26月2014年第01期 总第01期
附件一： 2014年3月在架运行病历抽查情况汇总
类别 在架 科室 内科 病历号 140624 主管医师 张燕 入院时间 2014.03.12 出院时间 抽查时间 2014.03.18 主要 2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒 诊断 一、医嘱书写马虎，药名不规范：“0.9钠”、“银杏”； 二、入院记录主诉错误； 三、糖尿病人，现病史小便无量的记录； 四、“糖尿病酮症酸中毒”的诊断，无任何临床表现及检查结果支持； 五、月经史、婚育史过于简单； 点评 六、上级医师查房无标识； 七、无执业医师签名； 八、检查异常值无标识； 九、检验报告单粘贴不整齐、不规范； 十、无门诊病历（秦彩霞）。 类别 在架 科室 内科 病历号 140621 主管医师 向英 入院时间 2014.03.11 出院时间 抽查时间 2014.03.18 主要 1、脑出血（左侧基底节区），2、高血压病Ⅱ级 高危组 诊断 一、医嘱有涂改（3处），医嘱“上氧”不规范，应为“吸氧”，还应标明吸氧流量和浓度；药品无剂型； 二、地塞米松及头孢呋辛无明确使用指征； 三、现病史：脑出血病人，神志、口眼涡斜、流涎等具有重要意义的症状无记录，无入院方式记录，发病才6小时，如何“睡眠差”？既往史：高血压病史有多久了？治点评 疗方式如何“具体口服药物不详”？缺“外伤”“手术”史记录；个人史：缺“冶游史”记录； 四、体格检查：“鼻唇沟”、“口眼涡斜”、“步态”？ 五、“高血压病”不规范，应为“原发性高血压病”； 六、上级医师查房无标识，检查异常值无标识； 七、无门诊病历（毕明贵）。 类别 在架 科室 内科 病历号 140594 主管医师 李茂 入院时间 2014.03.09 出院时间 抽查时间 2014.03.12 主要 1、椎动脉型颈椎退行性变，2、脑梗塞后遗症，3、老年脑，4、高血压病Ⅰ级 高危诊断 组，5、冠心病、心脏不大、心功能2级，双眼虹膜炎 一、医嘱：字迹潦草，难以辨认，皮质激素无明确使用指征； 二、请注意“时间”与“日期”的区别，前者必须精确到“分”，后者只须到“日”； 三、现病史：患者起病以来情况，缺少“睡眠”记录，脑血管病人，最好要有“入院方式”的记录；既往史：缺“外伤史”；个人史：缺“冶游史”； 四、“脑梗塞后遗症”诊断，无论病史、症状、体征、辅助检查均无支持依据！原有点评 “虹膜炎”致使其双目失明，但目前“虹膜炎”已不复存在，不可作为诊断列入； 五、入院记录引用辅助检查资料不全，导致诊断依据不足； 六、所列诊断达7项，病例分型为B型，不妥；请书写诊断全名“冠状动脉粥样硬化性心脏病”； 七、诊断名称“高血压病”不规范，应为“原发性高血压病”； 八、上级医师查房无标识；（点评内容转下一页） 张家界宏仁风湿病专科医院·医务科 医疗质量与安全简报·2014年26月2014年第01期 总第01期
九、医技科室报告单有代签上级医师名字情况，有一般项目填写不全情况。 十、无门诊病历（本人） 类别 在架 科室 内科 病历号 140612 主管医师 陈财盛 入院时间 2014.03.10 出院时间 抽查时间 2014.03.12 主要 2型糖尿病 诊断 一、医嘱、各项记录均无执业医师签名； 二、长期医嘱、临时医嘱均有涂改（6处）； 三、请将“首次病志”改为“首次病程记录”，缺“拟诊讨论”； 点评 四、无“入院记录”及日常病程记录（2个）； 五、检验报告单异常值无标识，粘贴报告单时，将下方内容粘贴遮拦； 六、未对医嘱执行情况追踪：入院第一天开出的胸片、心电图，未看到报告单。 七、无门诊病历（本人） 类别 在架 科室 外科 病历号 140659 主管医师 丁杰 入院时间 2014.03.17 出院时间 抽查时间 2014.03.19 主要 右侧腹股沟疝 诊断 一、医嘱使用“0.9%NS”“5%GS”等不规范药名，药品无剂型； 二、医嘱、各种记录、各种同意书均无执业医师签名； 三、既往史：缺“手术史”； 点评 四、“科主任查房记录”与“术前小结”不可合并，应遵照《病历书写基本规范（2010版）》的要求，单独书写术前小结； 五、麻醉术后访谈记录未完成； 六、无门诊病历（陈明初）。 类别 在架 科室 外科 病历号 140542 主管医师 汪志勇 入院时间 2014.03.03 出院时间 抽查时间 2014.03.19 主要 1、前列腺增生症、急性尿潴留，2、高血压病Ⅰ级 诊断 一、医嘱使用 “NS”“5%GS”等不规范药名，药品无剂型；医嘱开具“上氧”不规范，应为“吸氧”，还应标明吸氧流量和浓度； 二、既往史缺“手术史”,与“首次病程记录”相矛盾，本病例分型A型不准确（有高血压病史、支气管炎病史）； 三、“高血压病”不规范，应为“原发性高血压病”； 点评 四、“科主任查房记录”与“术前小结”不可合并，应遵照《病历书写基本规范（2010版）》的要求，单独书写术前小结；； 五、检查异常值无标识； 六、未见手术记录单，手术标本去向无记录！ 七、无门诊病历（秦彩霞） 类别 在架 科室 外科 病历号 140648 主管医师 赵涛 入院时间 2014.03.15 出院时间 抽查时间 2014.03.19 主要 1、前列腺电切术后，2、泌尿系感染 诊断 （点评内容转下一页） 一、医嘱：使用 “NS”“5%GS”以及商品名“思密达”等不规范药名，药品无剂型；医嘱书写潦草，“洗肠一次”、开塞露“射肛门”（丁杰）的术语不正确； 点评 二、现病史：“在腰麻下行手术治疗”，行何种手术治疗？本病例应记录入院方式； 三、原在本院住院时的诊断，再入院时，怎么就没有了？ 张家界宏仁风湿病专科医院·医务科 医疗质量与安全简报·2014年26月2014年第01期 总第01期
四、主诉“前列腺电切术后半月余”及第一诊断“前列腺电切术后”无住院指针，且并非导致患者本次住院主要症状； 五、专科情况“下腹部压痛（＋）”之记录过于简单：广泛的？局限的？有无反跳痛及肌紧张？ 六、入院第四天，未见日常病程记录、上级医师查房记录； 七、检查异常值无标识，检验报告单粘贴不规范； 八、无门诊病历。（本人） 类别 在架 科室 外科 病历号 140537 主管医师 陈松 入院时间 2014.02.02 出院时间 抽查时间 2014.03.19 主要 良性前列腺增生并急性尿潴留 诊断 一、医嘱：药品无剂型，药品名称未书写全名，“上氧”不规范，应为“吸氧”，还应标明吸氧流量和浓度； 二、现病史：本病例应记录入院方式，自本次发病以来的“大便”未见记录；既往史无标识；现病史“排尿困难”而体格检查则“膀胱空虚”，为何？ 三、打印病历，入院诊断一栏为手写，不符合规范； 四、查房时，其保留的导管在不在位？未见任何病程记录有描述；“待患者情况成熟后手术”，什么样的“情况”，需要怎样的“成熟”？请不要使用非医学术语； 五、术前小结、术后首次病程记录，请遵照《病历书写基本规范（2010版）》的要求点评 书写； 五、术前讨论记录单，无术者签名，参加讨论的还有“陈成医师”？ 六、手术知情同意书主刀未签名； 七、手术讨论记录单中记录的手术者（主刀）与手术安全核查表的术者签名不一致！ 八、根本就不是腹腔镜手术，怎么变成了“腹腔镜手术记录”？ 九、检查异常值无标识； 十、3月10日（手术当日）白细胞计数与入院时差距较大，降低明显，无记录、无分析，直至3月15日才复查； 十一、无门诊病历（本人）。 类别 在架 科室 三氧 病历号 140632 主管医师 王章华 入院时间 2014.03.13 出院时间 抽查时间 2014.03.19 主要 1、腰椎间盘膨出症,2、高血压病 诊断 一、医嘱药品无剂型； 二、既往史缺“手术史”；首次病程记录无“拟诊讨论”； 三、入院当日后，无任何病程记录； 点评 四、“高血压病”不规范，应为“原发性高血压病”； 五、入院医患谈话记录未完成（无患者签名）； 六、无门诊病历（陈明初）。 类别 在架 科室 三氧 病历号 140642 主管医师 汪大志 入院时间 2014.03.16 出院时间 抽查时间 2014.03.20 主要 腰椎间盘突出症 诊断 （点评内容转下一页） 一、医嘱：使用 “NS”“5%GS”等不规范药名，药品无剂型； 二、既往史：将现病史写入既往史“既往有腰椎病病史”，缺“手术史”； 点评 三、缺“婚育史”； 四、拖欠一个病程记录； 五、部分记录、知情同意书无执业医师签名； 张家界宏仁风湿病专科医院·医务科 医疗质量与安全简报·2014年26月2014年第01期 总第01期
六、检查异常值无标识； 七、漏诊“高甘油三酯血症”； 八、无门诊病历（本人）。 类别 在架 科室 三氧 病历号 140577 主管医师 张晴 入院时间 2014.03.07 出院时间 抽查时间 2014.03.20 主要 1、类风湿关节炎，2、慢性浅表性胃炎并胃窦糜烂，3、食管炎，4、双肾结石，5、诊断 冠心病？ 一、医嘱：使用 “0.9%NS”“5%GS”等不规范药名，药品无剂型； 二、无静脉使用抗菌药物指针而使用二联静脉输注抗菌药物“头孢呋辛＋替硝唑”； 三、现病史：对主诉“四肢关节疼痛伴活动受限1周”基本无描述（疼痛的特征、性质、规律、诱因、有无红肿热痛等）；既往史：缺“手术史”；缺“婚育史”，专科情况过于简单； 点评 四、本病例为C型病例，应有但没有鉴别诊断； 五、3月9日后，未见任何记录； 六、入院诊断“冠心病”的疑似诊断无任何依据，不知从何而来（3月8日，心电图大致正常）？无任何症状、体征、实验室检查结果的支持，“类风湿关节炎”的诊断是如何成立的？ 七、无门诊病历（本人）。
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附件二：2014年03月归档病历抽查情况汇总
类别 归档 科室 外科 病历号 140721 主管医师 汪志勇 入院时间 2014.03.25 出院时间 2014.03.31 抽查时间 2014.04.07 主要 右侧外伤性血胸 诊断 一、首页：不可有空格（包括反面），无内容项应填“-”；主治医师兼做住院医师的，同样应在住院医师栏签名；“死亡患者尸检”一栏的填写：非死亡患者不应填“2”，而应填“-”； 二、一周前有“刺”伤史，既往史为何“无外伤史”？ 三、病历缺陷点评结果完全无缺陷是不可能的； 四、体格检查：1、不可简写为“体查”；2、缺提示“胸肺检查见专科情况”； 五、专科情况：1、“刺伤”部位应有具体解剖位置描述；2、已有缝合，时间又长达四天以上的伤口，应有愈合情况的描述；3、伤侧患肢的各项功能（包括运动功能、感觉功能、平衡功能等）应有描述； 六、《病历书写基本规范（2010版）》中关于“入院记录”的书写，无“门诊资料”一项，请改为“辅助检查”；其引用的辅助检查资料，应注明何年何月何日在何医疗点评 机构做的何种检查，并引用检查报告中的原话； 七、入院记录：“心音有力”、 “气管向左侧移位，右侧呼吸运动减弱，右侧语颤减弱、右肺叩呈浊音，呼吸音减弱”；而首次病程记录：“心音低顿（错别字，应为“心音低钝”）”、“右侧胸部叩呈浊音、语颤增强，右肺见可闻及湿罗音”；互相矛盾； 八、上级医师查房记录，应有病情分析和诊疗意见； 九、查房记录中，应记录各种导管是否在位，是否通畅； 十、病程记录中，对检查报告异常值应予以引用、分析，复查结果有变化的，应原文摘录报告结论，正常值可一笔带过； 十一、化验报告单，请呈叠瓦状粘贴，上边统一留边1cm，并用红笔标注异常值； 十二、医嘱书写缺陷见运行病历。 类别 归档 科室 外科 病历号 140701 主管医师 陈松 入院时间 2014.03.21 出院时间 2014.03.03 抽查时间 2014.04.07 主要 1、左手无名指指远端离断伤并感染，2、左中指指头裂伤 诊断 （点评内容下一页还有） 一、首页：1、字迹潦草，难以辨认，有涂改；2、2岁以下小儿，联系人为“本人”？3、出院诊断名称（次要），与入、出院记录的诊断名称不符；4、□填写出格；5、不可有空格（包括反面），无内容项应填“-”； 二、入院记录：2岁小儿的“病史陈述者”为“患者本人”？“给予抗破处理”术语不规范，请使用规范的医学术语； 三、既往史：1、无标注；2、本次入院即为外伤，为何“无外伤史”？“手术史”无记录； 点评 四、个人史：2岁小儿“否认冶游史”，妥否？未成年人不须记录婚育史，特殊情况才记录； 五、体格检查：1、不可简写为“体查”；2、缺提示“四肢检查见专科情况”； 六、入院诊断：“左手无名指指远端离断伤并感染”的感染，未看到任何证明伤口感染的证据； 七、首次病程记录中已有辅助检查结果，而入院记录则“缺”，不严谨！ 八、根据《病历书写基本规范（2010版）》的要求： 张家界宏仁风湿病专科医院·医务科 医疗质量与安全简报·2014年26月2014年第01期 总第01期
1、术前小结应包含以下内容（依次书写，并小标题）：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项、术前术者查看病人情况； 2、术后首次病程记录应包含以下内容（依次书写，并小标题）：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施及注意事项； 九、手术知情同意书：内容涂改，所提示可能发生的并发症，与小儿年龄不符；（知情同意书为打印的，不可涂改；印刷的，可将不符合内容用两条黑线删除，切不可刮、擦、涂，新增内容在空白处填写）。 类别 归档 科室 外科 病历号 140661 主管医师 丁杰 入院时间 2014.03.17 出院时间 2014.03.27 抽查时间 2014.04.08 主要 1、左侧腹股沟疝，2、肺心病 诊断 一、首页：不可有空格（包括反面），无内容项应填“-”；“死亡患者尸检”一栏的填写：非死亡患者不应填“2”，而应填“-”；医疗付费方式未填； 二、入院记录：1、现病史，患者发病以来情况，缺“睡眠”记录；2、既往史，既往病史不可记录“多年”，而应有相对确切的时间，并记录在哪个医疗机构诊断和治疗，缺“手术史”；3、体格检查，不可简写为“体查”；除专科情况有左侧腹股沟包块，其余体格检查未见任何异常，与“肺心病史多年”不符，“肺心病”诊断名称不规范，应为“慢性肺源性心脏病代偿期”；4、《病历书写基本规范（2010版）》中关于“入院记录”的书写，无“门诊资料”一项，请改为“辅助检查”； 点评 三、“科主任查房记录”与“术前小结”不可合并，术前小结的书写规范见上表（陈松的点评表）； 四、有不同的“首次病程记录”、“科主任查房记录”、“术前小结”各两份；“首次病程记录”不可写为“术后病志”，“术前小结”不可写为“术前病志”； 五、手术知情同意书，患者有签名，但未在“同意”与“不同意”中做选择，此为无效签名！ 六、无手术清点记录； 七、多份报告单显示，入院前即有多项检查报告，为何入院记录与首次病程记录中辅助检查“缺”？ 类别 归档 科室 外科 病历号 140648 主管医师 赵涛 入院时间 2014.03.15 出院时间 2014.03.26 抽查时间 2014.04.08 主要 1、泌尿系感染，2、前列腺部分电切术后 诊断 一、首页：不可有空格（包括反面），无内容项应填“-”；“死亡患者尸检”一栏的填写：非死亡患者不应填“2”，而应填“-”；医疗付费方式未填； 二、现病史：1、时间错误，2月2日的半月前，怎么是“3月15日”？2、患者起病以来情况，缺“睡眠”记录； 点评 三、体格检查不可简写为“体查”； 四、首次病程记录漏掉在本院的“手术史”！日常病程记录对辅助检查异常值复查结果无回报记录，出院当日的病程记录及出院记录对异常的辅助检查无复查情况记录！ 五、漏诊“左肾小结石、双肾积水、前列腺肥大”等诊断。 类别 归档 科室 内科 病历号 140588 主管医师 张燕 入院时间 2014.03.08 出院时间 2014.03.16 抽查时间 2014.04.09 主要 1、肺炎，2、冠心病、心脏不大、心功能Ⅱ级，3、心绞痛？4、慢性胃炎，5、乙肝 诊断 （要求重写，点评内容转下一页） 一、首页：不可有空格（包括反面），无内容项应填“-”；“死亡患者尸检”一栏点评 的填写：非死亡患者不应填“2”，而应填“-”；医疗付费方式只须填数字，不要添加文字说明；各选项不可在被选项目上打“√”； 张家界宏仁风湿病专科医院·医务科 医疗质量与安全简报·2014年26月2014年第01期 总第01期
二、入院记录： （一）一般项目：1、入院日期2014-03-08.11:20，记录日期2014-02-08.12:40；2、各项目前端参差不齐； （二）现病史：“持续性胸痛”与本病的诊断有较大相关，为何不写入主诉？哪一本教科书或医学杂志说“持续性胸痛”有阵发性加重的？具体疼痛部位在哪里？有压迫感、窒息感、濒死感吗？与呼吸运动有关系吗？ （三）既往史：缺“外伤、手术、输血史”；个人史：缺“冶游史”； （四）体格检查：1、不可简写为“检查”；2、无“T、P、R、Rp”记录，无“头颅、五官、皮肤、粘膜、胸廓”检查记录；3、各部位检查“望、触、叩、听”缺项多，肛门、生殖器检查未提及；4、“气管居中”放在“双肺叩诊清音”与“双肺呼吸音粗”之间，顺序错乱，“干啰音”的部位不具体；5、未做心脏功能评估，而诊断中有心功能分级； （五）诊断：1、“慢性胃炎”诊断依据不足，肺炎的诊断名称不规范，应诊断为“社区获得性肺炎”；2、“冠心病”请书写教科书上的规范全名；3、“乙肝”的诊断名称不规范，如无肝功能损害，则只能诊断为“乙肝病毒携带者”，如有肝功能损害，则为“慢性活动性乙型肝炎”或“慢性迁延性乙型肝炎”等； 三、科主任查房记录无标识，病程记录对症状好转无具体记录，只有笼统的“症状明显缓解”；对住院过程中出现的新症状无分析、无处理措施；“护心扩管”“管”是什么？ 四、与本次住院治疗最相关的辅助检查异常值，应在出院前复查。 类别 归档 科室 内科 病历号 140531 主管医师 向英 入院时间 2014.03.02 出院时间 2014.03.07 抽查时间 2014.04.10 主要 1、支气管炎急性发作，2、高心病、心脏不大、心功能Ⅱ级，3、高血压病、3级、高诊断 危组，4、慢性胃炎，5、先天性聋哑 一、首页：1、有涂改，填写出□；2、不可有空格（包括反面），无内容项应填“-”；3、“死亡患者尸检”一栏的填写：非死亡患者不应填“2”，而应填“-”；4、入院病情的号码不能填在“疾病编码”栏下； 二、“病情陈述者：患者本人”（先天性聋哑，可能吗），而现病史中则“患者院长代诉”，自相矛盾； 三、现病史：1、“20年前不慎受凉”？这位院长关心这位患有先天性聋哑的患者20多年了，连他20年前受凉都记得？而且20十余年的反复咳嗽咳痰史，仅仅因为一次受凉？2、与诊断重要相关的每年咳嗽咳痰持续时间无记录； 四、个人史：缺“冶游史”； 点评 五、诊断：1、“支气管炎急性发作”诊断名称不规范，①“支气管炎”应分为“急性”或“慢性”，②“支气管炎”无“急性发作”之说，只有“慢性支气管炎”有“急性加重期”和“缓解期”；2、“高心病”的诊断名称不规范，请书写疾病全名“高血压性心脏病”；3、“高血压病”不规范，应为“原发性高血压病”；4、慢性胃炎缺乏诊断依据； 六、科主任查房记录无标识； 七、高血压病患者，在所有的病程记录中，无一次血压监测；出院记录中，出院时情况，辅助检查异常值无复查，无四测； 八、辅助检查报告单粘贴不规范。 类别 归档 科室 内科 病历号 140709 主管医师 陈财盛 入院时间 2014.03.22 出院时间 2014.03.30 抽查时间 2014.04.11 主要 1、慢性支气管炎急性发作，2、慢性胃炎，3、肺部感染 诊断 （点评内容转下一页） 点评 一、首页：1、字迹潦草，有涂改，填写出□；2、不可有空格（包括反面），无内容张家界宏仁风湿病专科医院·医务科 医疗质量与安全简报·2014年26月2014年第01期 总第01期
项应填“-”；3、医疗付费方式的□后，不应加注说明； 二、现病史：对连续2年的咳嗽咳痰史，未予特征性描述，尤其是关乎鉴别诊断的每年持续咳嗽咳痰时间无记录； 三、个人史：缺“冶游史”； 四、打印的记录左右歪斜，严重不符合规范； 五、首次病程记录的诊疗计划：无关乎心血管疾病，为何“扩冠护心”？24日有记录“加用四磨汤口服液”，27日又有相同内容，纯属赘述； 六、诊断名称不规范：“慢性支气管炎”无“急性发作”之说，只有“慢性支气管炎急性加重期”，而胸片示左下肺感染，本诊断应为“慢性支气管炎并左下肺感染”。 类别 归档 科室 内科 病历号 140444 主管医师 李茂 入院时间 2014.02.22 出院时间 2014.03.13 抽查时间 2014.04.11 主要 1、右侧周围性肺癌，2、肝囊肿，3、胆囊炎 诊断 一、首页：1、医疗付费方式、职业、婚姻未填；2、不可有空格（包括反面），无内容项不能填“无”，而应填“-”；3、“死亡患者尸检”一栏的填写：非死亡患者不应填“2”，而应填“-”； 二、入院记录：1、现病史：对在湘雅医院治疗的时间、手术名称、有无放化疗史、以及手术后有无复查等，基本无记录；2、既往史：患者精神、神志、意识正常，无遗忘症，为何“既往病史不详”？明明有“肺癌手术”史，为何无“手术史”；3、个人史：“无冶游史”最好改为“否认冶游史”；4、婚育史对配偶健康状况无记录；点评 5、体格检查：高达第9肋水平以上的胸腔积液，叩诊浊音？直到患者入院第3天的病程记录才“右肺叩诊实音”（请注意：无论是叩诊实音、浊音、鼓音、过清音等，均应描述异常叩诊音的体表界限——以体表标志描述）；6、诊断：胸片已明确显示“右侧胸腔积液”，且是本次住院的主要原因，应该在入院诊断中体现； 三、本次住院的主因是“咳嗽、喘息”，并因此而影响到患者的生活质量，原因在于“右侧胸腔积液”，而在本病历的诊断和诊疗计划中，均未以此为中心展开； 四、病程记录未对疗效予以评估，对下一步诊疗无记录； 五、打印的记录左右歪斜，严重不符合规范。 类别 归档 科室 三氧 病历号 140470 主管医师 王章华 入院时间 2014.02.24 出院时间 2014.03.03 抽查时间 2014.04.25 主要 1腰椎退行性变，2、双膝关节炎，3、T12椎体压缩性骨折，4、胆囊结石并胆囊炎，5、诊断 右肾小结石 一、1、不可有空格（包括反面），无内容项不能填“无”，而应填“-”；2、“死亡患者尸检”一栏的填写：非死亡患者不应填“2”，而应填“-”；3、“入院病情”一栏，第3、4、5项诊断，入院时应已存在，只是当时无证据证明其存在，故应填“3”（情况不明）而不是“4”（无），况且第3项诊断入院时即有！4、病案质量未分等级。 点评 二、“病案质量评定表”内，转归一栏填“治愈”，上述疾病有哪一项治愈？ 三、1、主诉超过20个字；2、现病史中，对腰骶部及膝关节疼痛，有无影响功能及工作和生活质量无记录，“发病以来情况”缺“睡眠”记录；3、既往史缺“手术史”；4、缺“婚育史”，5、“体格检查”不可以简写为“体查”，T、R、P、Bp应单独一行记录；6、首次病程记录缺“拟诊讨论”，7、出院记录漏诊“脂肪肝”。 四、DR报告单：签名不规范，无执业医师签名，超声报告单无执业医师签名 类别 归档 科室 三氧 病历号 140695 主管医师 张晴 入院时间 2014.03.21 出院时间 2014.03.26 抽查时间 2014.04.25 主要 1、颈椎病 诊断 （点评内容转下一页） 张家界宏仁风湿病专科医院·医务科 医疗质量与安全简报·2014年26月2014年第01期 总第01期
一、1、医疗付费方式、入院病情未填，出生日期有空格；2、不可有空格（包括反面），无内容项不能填“无”，而应填“-”；3、“死亡患者尸检”一栏的填写：非死亡患者不应填“2”，而应填“-”；4、病案质量未分等级。 二、1、现病史未对疼痛的性质、程度、疼痛有无放射、局部有无红肿等进行记录；2、点评 既往史缺“手术史”；3、月经史、婚育史（不可写成“婚姻史”）应分开写；4、“体格检查”不可以简写为“体查”。 三、首次病程记录缺“拟诊讨论”。 四、漏诊“高脂血症”，整份病历无本院任何检查报告：1、涉及检查结果互认的问题，2、无本院确认的检查报告是不符合病历书写基本规范的。 类别 归档 科室 三氧 病历号 140563 主管医师 汪大志 入院时间 2014.03.05 出院时间 2014.03.13 抽查时间 2014.04.25 主要 1、痛风性关节炎，2、糖尿病 诊断 一、1、医疗付费方式未填；2、不可有空格（包括反面），无内容项不能填“无”，而应填“-”；3、“死亡患者尸检”一栏的填写：非死亡患者不应填“2”，而应填“-”；4、病案质量未分等级。 二、1、现病史：未对疼痛的性质、程度、疼痛有无放射、局部有无红肿等进行记录；2、既往史缺“手术史”；3、缺“婚姻史”；4、“体格检查”不可以简写为“体查”；5、诊断：1、诊断名称不规范：第1项诊断缺解剖部位，第2项诊断“糖尿病”未分点评 型；2、本病例诊断为“痛风性关节炎”，无任何诊断依据，可完全予以推翻（血尿酸正常）：痛风性关节炎必须是在高尿酸血症的基础上，有典型的关节炎症状，并辅以X片方可诊断；本病例依据病史、症状体征，结合X片报告，克考虑诊断为“右膝关节退行性变”。 三、首次病程记录缺“拟诊讨论”。 四、本病例使用抗菌药物完全未发现适应症！多次使用“氨溴素”，有何依据？
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