起来，医学生必须经过临床训练才能 成为医生。而在此之前，很多医学院 校毕业生从未见过或照顾过病人就 成了医生。这份报告促使美国医学会 开始建立医学教育、医学伦理方面的 准则，倡导医学院校与医院结合。同 时，一些州开始建立医生行医的准人 制度。１９０７年，美国眼科医师协会率 先实行了眼科医师的临床资质准人 制度。上述这些举措极大地促进了医 院向现代医院的发展。 受企业科学管理研究成果的影 响，美国一些具有科学理念的新生代 医生们开创了现代医学的专科化临 床医学进程。１９０５年，美国芝加哥的 外科医生，Ｆｒａｎｋｌｉｎ Ｈ．Ｍａｒｔｉｎ创办 了《外科、妇科及产科））杂志，促进 了外科、妇科和产科的进一步发展， 使得越来越多的妇女放弃在家生孩 子的传统，而去医院生产。Ｍａｒｔｉｎ认 识到，作为一个外科医生，仅通过杂 志了解手术过程是不够的，还应该通 过观摩来提高自己的医术。在Ｍａｒｔｉｎ 的倡议下，美国１９１０年在芝加哥召开 了第一届临床外科医师大会（Ｃｌｉｎｉｃａｌ 手术的观摩，极大± Ｃｏｎｇｒｅｓｓ ｏｆ Ｓｕｒｇｅｏｎｓ），会议吸引了 来自美国和加拿大的Ｉ３００多名外科 科医生的手术操作， 学的临床实践教育。 医生参加，通过对当时知名外科医生 日 师Ｉ 全 Ｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ），Ｅｒｎｅｓｔ 美国伊利诺斯州威 １９１２年在纽约召开的第三次外 科医师大会上，Ｍａｒｔｉｎ提议效仿英 国建立美国外科医师协会（Ａｍｅｒｉｃａｎ ＣｏＨｅｇｅ ｏｆ Ｓｕｒｇｅｏｎｓ），由外科医师 协会规范外科医生的资质和制定相 应的规范，在各州医师准人制度的 Ａ．Ｃｏｄｍａｎ当选为主席。 Ｃｏｄｍａｎ Ｉ８９５年毕业于哈佛大 学医学院，他与创建现代神经外科的 Ｈａｒｖｅｙ Ｃｕｓｈｉｎｇ是同学。两人在麻 省总医院（Ｍａｓｓａｃｈｕｓｅｔｔｓ Ｇｅｎｅｒａｌ 协会成立之初，很 生由于不符合协会 求而被拒之门外， 因是，这些医生在 要求的病人记录。 基础上，制定美国外科医师的资质 和准人制度，这一提议得到了与会 者的支持。在这次大会上与会者还 通过了一项决议，那就是“医院的 设备和医院工作也应加以规范”，大 会选举了五位知名的外科医生组成 了“医院标准化委员会”（Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｈｏｓｐｉｔａ１）作实习医生时制作了第一 张“乙醚图”（Ｅｔｈｅｒ Ｃｈａｒｔｓ），用 于监测手术病人的麻醉状况。之后， Ｃｏｄｍａｎ又制定了手术的记录和报告 体系，用于监测手术病人的预后，使 每个手术病人都有完整的记录。１９１３年，美国外科医师协会在 科医师协会和美国 起了医院标准化运 力，医院质量管理自 医院和医生接受。 科医师协会（Ａｍｅ： Ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ）成立。 医院管理论坛２００８年第８期ｊ 维普资讯 http://www.cqvip.com 日墨呈 垦 皇全 奎 董事会）的批准，医生应遵守医院和 医疗服务的各项规章制度和法律法 规，医生至少每月召开一次医生会 议，医院定期对医生的专业水平进行 考核；４．在医院就诊的每个病人都应 有准确、完整的病历记录；５．医院须 具备相应的检查、治疗设施，包括临 床化验室、Ｘ光室等设施。在接下来 的几年中，外科医师协会每年都要对 医院进行评审，并向社会发布符合标 准的医院名单。 通过医院协会和外科医师协会 的努力，到１９２０年，美国和加拿大 １９１７年秋，由美国医院协会和 外科医师协会发起，在芝加哥召开了 一在１９１９年１０月召开的临床外科 医师大会上，美国外科医师协会主 席Ｂｏｗｍａｎ宣读了一份令参会医生 有２９％的１００张床以上的医院达到 了评审标准，１９２１年这一比例上升 到了７６％，１９２２年达到了８３％。１９２６ 次为期三天的大会，会议的主题就 是如何为患者提供符合要求的医疗 服务。与会的医生代表和医院代表就 医院的设施、设备、状况，医生的资 质、行医准则以及必备的知识等相关 和医院代表震惊的医院评审研究报 告。在医院评审委员会调查的６９２所 年，美国外科医师协会正式发布了 第一版《医院标准化手册》（Ｍａｎｕａｌ ｏｆ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎ）。这一 １００张床以上的医院中，只有８９家医 院达到了医院评审委员会制定的 医 院最低标准 的要求，６９２所被调查医 院中只有２６４家定期召集医生开会， ３０１家医院有病人的病历记录。 这次会议之后，医院评审委员会 共１８页的标准进一步细化了医院应 该遵循的标准和规范，其内容包括机 问题进行了广泛讨论。这次会议就医 生和医院如何提高医疗质量达成了 构、设施、人员和医院科室、人员之 间的相互合作，但这一标准中并未加 入改善病人预后的内容。 共识，会议制定了医生和医院应该遵 循的医疗质量规范原则，为医疗服 务质量管理奠定了基础。这次会议之 后，美国外科医师协会理事会任命了 很快公布了医院的最低评审标准，这 随着医院职能的转变，医院的管 理工作也开始受到重视。一些为医院 和医生提供辅助服务的人员开始进 入医院，医疗服务工作的协调，病人 项标准只有五条：１．在医院工作的医 生必须成立医生组织；２．医生严格限 由２１人组成的医院评审委员会，负 责研究制定医院评估标准并制订评 定于医学院校毕业并取得行医执照 的人员，医生应具备相应专业的工作 能力和良好的职业道德；３．医生在医 院行医必须事先得到医院理事会（或 估调查表。但由于战争和流行病的影 响，这项工作直到１９１９年才取得了显 著的进展。 的各种医疗记录都成为医院和医生 日常工作中不可缺少的部分，医院管 理逐步发展成为一个独立的行业。 ｌａ丛：： 皇全 在２０世纪２０年代以前，大多数 型！： 全 ！ 鱼童 会。尽管医疗主任和行政主管都对医 院的管理者负有直接责任，但他们只 承担间接责任。这种管理模式实际上 是行政管理与专业化管理之间冲突 非联邦所属医院里，管理部门是理事 ６２ ｌ医院管理论坛２。。８年第８期第２５卷总第１ ４２期 维普资讯 http://www.cqvip.com ［他山之石］ 的产物，冲突的核心问题是医生强调 其自我决策，同时排斥来自专业之外 的约束。而行政管理人员试图遵循理 性管理原理，通过对医院内所有员工 都有效的、正式的、非个性化的规章 制度来促进医院工作的有效进行。一 项专门研究指出：自愿捐助的综合医 院由理事会管理可以确保医院的行 为获得社区的认可。理事会成员通常 是从社区选举出来的普通人，他们有 责任保护社区的利益。 到了２０世纪３０年代，理事会直 接管理的方式开始让位于医疗管理。 发生这种变化主要受以下三方面原 因的影响：１．医院越来越多地服务于 付费病人，对免费医疗服务的重视程 度明显降低；２．医院建立了支持复 杂医学技术的体系，服务质量有所提 高；３．医院谋求通过医学研究获得 声誉。因此，医院管理开始显现其作 用。但在这一时期，医疗主任和科室 ２０世纪４０年代，医院管理者取得 了重要地位，医院开始建立能够限制 权力的管理体系，通过客观标准，更 有效地服务于病人。这种管理体系能 理事会领导下的院长负责制。对于大 多数医院来说，理事会或董事会依然 是医院名义上的权力中心，其主要职 责是负责与医院发展密切相关的管 理模式和公共关系，而医院院长则成 为理事会聘任的实际管理者，履行医 院的日常管理职能。 负责人的权力过大造成医疗服务出 现滥用现象，尤其是为低收入人群提 供的门诊服务不足。 够规范医务人员的权力和医院管理 过程。到５０年代，医院最终形成了今 天这种普遍存在的双重管理体系，即 囫墓垦！丛 ２０世纪４Ｏ年代，西方国家政府 受凯恩斯理论的影响，大幅度提高了 型壁 塑 童里 营方式向公众提供普遍性和全面的 医疗服务，其所提供的医疗服务几乎 是免费的。 的官僚机构管理特点成为人们批评 政府失灵的主要理由。 包括医疗服务在内的公共领域资金 投入，美国和英国都通过了相应的法 同时由于财政危机和控制公共 开支（尤其在美国和英国）的呼声日 益高涨，使得政府开始重新评估医院 进入２Ｏ世纪７０年代，石油危机 和新右派政治家崛起导致了全球经 律，相继建立了政府预算拨款的医疗 保障制度，同时增加了医疗卫生行业 的经费投入，使得这些国家在短时期 内医疗机构的数量和医疗服务质量 有了很大发展。 英国自１９４８年建立了全民健康 济的变革，政府自４０年代开始大规模 建立的公共医疗服务部门，其服务效 率、服务质量和反应敏捷性不断受到 和医疗服务领域的政府干预问题。受 公共选择理论和其他对建立大政府 持批评意见者的影响，美国和英国的 当政者开始寻求压缩政府医疗领域 投入和增加私营医疗服务的做法。 １９７９年的撒切尔政府开始对实 行了３０年的医疗服务体系ＮＨＳ进 行改革。最初改革的重点在于促进 质疑。一些学者发表文章分析英国卫 生管理部门和全民健康服务系统的 弊端，焦点反映在医疗服务机构和政 府卫生管理部门的效率和服务质量 上，政府和医疗机构在许多方面表现 服务系统（ＮＨＳ），英国国民享受医 疗服务主要依靠该系统。ＮＨＳ主要靠 国家税收提供资金，并完全以国有经 医院管理论坛２００８年第８期第２５卷总第１４２期ｌ ６３ 维普资讯 http://www.cqvip.com 效率，其中最为突出的是．美国学者 Ｇｒｉｆｉｔｈｓ １９８３年在对ＮＨｓ的管理调 入医院管理，将预算下放给医院董 事会；成立医疗服务机构监事会和 ＮＨＳ管理理事会。 能得到医疗服务合同，医院就无法生 存和发展。为了适应这种竞争机制， 英国大量分散的、单个的医院组织起 来，形成了医院托拉斯，由医院托拉 斯董事会进行管理，政府卫生管理部 门委托代表参与医院托拉斯董事会 的工作，并规定董事会必须有相关社 会利益的代表，这样可以从组织上保 证医院托拉斯的决策能够体现政府 的导向作用，反映社会公众的利益。 查报告中提出的改革建议：用明确界 定的综合管理职能取代跨学科组织 的统一管理体制。 撤切尔政府十分赞同Ｇｒｉｆｉｔｈｓ 的报告，接受了其主要建议。１９８４年 通过改革国家卫生服务机构，英 国提高了政府卫生机构的效率，抑制 了政府财政对国家卫生服务的投入 增长，提高了医疗质量，增加了服务 量。改革后，英国各级政府的卫生 部门不再直接组织医院提供医疗服 务，也不再直接向医院拨付医疗服务 经费，医院必须通过与医疗服务需方 签订合同，以获取收益。如果医院未 英国开始对ＮＨＳ的负责人实行委任 制。依照Ｇｒｉｆｉｔｈｓ提出的方式，对 医疗机构管理者按短期合同委任，通 过正式考评后支付其绩效工资。通过 实施资金管理，逐步使医院的医生介 日 垦！ 笪 堕 堕 而美国在２０世纪７０年代面临的 主要问题是医疗费用持续增长。造成 （ｔｈｅ Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ Ｐａｙｍｅｎｔ Ｓｙｓｔｅｍ， ＰＰＳ）”支付Ｍｅｄｉｃａｒｅ受益人的医疗费 用。所有申请Ｍｅｄｉｃａｒｅ费用补偿的医 院都必须实行ＰＰＳ方式。与此同时， 美国出现了“管理式医疗（Ｍａｎａｇｅｄ Ｐａｙｍｅｎｔ Ｓｙｓｔｅｍ，ＰＰＳ）与医院进行 结算。占医院总收入４０％的联邦政府 计划——Ｍｅｄｉｃａｒｅ，改变了以往按照 病人诊疗项目付费的方法。政府对医 院支付政策的改变，导致医院的结构 卫生费用上涨的主要原因是通货膨 胀，高新医疗技术和医疗服务在临床 的应用以及老龄化人口的增加。据２０ 世纪７０年代美国的一项调查显示，卫 生费用增加的部分中，６３％是由于通 货膨胀造成的，３０％是由于新技术的 应用，７％￣１Ｊ由于人口的增加和老龄 化。 Ｃａｒｅ）”的医疗服务形式和“诊断 相关组（Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ Ｒｅｌａｔｄ Ｇｒｏｕｐｓ，ｅ ＤＲＧＳ）”的医疗费用支付方式。 １９８３年６月里根总统签署法令， 美国享受Ｍｅｄｉｃａｒｅ的出院病例，于 １９８３年１０月１日全部按诊断相关 分组法（Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ Ｒｅｌａｔｄ Ｇｒｅｏｕｐ Ｓｙｓｔｅｍ，ＤＲＧｓ）和预付费（Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ 和管理行为发生了巨大变化。 结构方面的变化包括：医院之间 出现兼并，重组，结构精简以及压缩 规模，以提高医院效率的医疗集团开 始大量涌现。 医院内部管理、运作过程方面的 为有效控制卫生费用的增长， １９８３年美国国会颁布了联邦“社会保 障法修正案”，规定用“预付费制度 改变包括：成本控制成为医院能否生 存、持续发展的关键因素。在ＤＲＧｓ支 付方式下，医院必须控制医疗服务成 本，提高服务效率，才有可能发展。 随着“诊断相关组（Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ Ｒｅｌａｔｅｄ Ｇｒｏｕｐｓ，ＤＲＧｓ）”这一医 疗服务付费方式在美国、德国、瑞 典、日本、澳大利亚等国的应用，医 院的发展受到了巨大影响。受此政 策的影响，医院的结构和管理行为 发生了巨大变化，医院的平均住院 天数开始下降，住院病人减少，门诊 病人增多。Ｉ ６４ Ｉ医院管理论坛２００８年第８期第２５卷总第１４２期
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