单位 单位名称 情况 检查人员 灭火器是否完好 消火栓是否完好 消防 应急照明是否完好 设施 疏散指示是否完好 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 检查时间 联系电话 缺失情况 缺失情况 故障数量 故障数量 安全出口是否畅通 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□否□ 消防疏散通道是否畅通 是□ 否□ 是否落实二级单位消防安全“月检查”制度 消防是否落实重点消防部位“日巡查”制度 管理 是否开展消防安全教育培训 是否制定灭火和应急疏散预案并实施演练 其他火灾 隐患 隐患整改 结果
单位消防责任人签字（盖章）
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