病历质量考核标准

备注：以下加框部分为各医院修改或增加的内容。

项目 基本要求 1、准确填写首页及入院记录（等各种记录、检查报告单的）一般项目的各项医疗信息内容。 2、要求入院24小时内完成书写入院记录。 一、主诉： 1、体现症状＋(部位)＋时间；描述确切； 2、 简洁明了，一般不超过20个字（包括标点符号）； 3、能导致（入院）第一诊断。 二、病史： 1、 与主诉紧密结合、相符； 2、 能反映本次疾病发生、演变、诊治过程，并按时间顺序书写，主要症状资料全面； 3、 有鉴别诊断的有关资料； 4、 重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确； 5、 既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。 标准 分值 扣 分 内 容 1、 各项医疗信息未填写其中一项 2、 每项信息填写不真实 3、每项信息填写有缺陷 4、24小时内未完成入院记录、再次或多次入院记录的书写 5、首页的病案质量等级与专家评定等级差2级 扣分 标准 1/项 1/项 0.2/项 56 1 扣 得分 分 首页及一般项目部分(6分) 6 4 1、不完整，缺一部分 2、描述不确切 3、 冗长，超过20个字(二种疾病入院除外) 4、 不能导致第一诊断 5、 以诊断代替主诉(确无症状除外) 1、与主诉不符合 2、与主诉不密切 3、发病诱因描述不清 4、主要疾病发展变化过程描述不清 5、缺与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料 6、原诊治过程记述不清楚 7、症状特点描述不全面 8、重点不突出，叙述混乱，颠倒，层次不清 9、运用术语不正确，随意简化 10、既往病史现仍需治疗，记录不详 11、缺既往史、个人史（婚育史）、家族史（及女性患者月经史） 12、既往史、个人史（婚育史）、家族史（及女性患者月经史）中与主要诊断相关内容有重要不足 13、以上三史记录混淆不清（改：内容有缺陷） 1、一般检查中缺一项内容 2、遗漏一个系统检查内容 3、遗漏主要阳性体征和某个组织器官检查 4、遗漏有鉴别意义的阴性体征 5、检查顺序颠倒、记录不完善 6、体检结果归类不正确（或体检结果不准确） 7、需写专科情况的病历缺专科情况 8、专科检查记录不完整、不全面 9、专科检查重点不突出） 10、异常组织器官的部位、性质、大小、程度描述不清 11、表格病历检查记录有空项 12、缺辅助检查 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1 1 0.5 1 2/项 1/项 1 入院记录部分(32分) 6 三、体检： 1、一般检查项目齐全，准确； 2、各系统检查项目齐全，全面、系统地进行客观的描述； 3、有专科或重点检查的记录 6 0.5/项 2 2/项 1/项 1/项 0.5/处 3 0.5/项 3 2/项 0.2/处 1 8 四、诊断： 1、全面、合理、确切 2、依据充分 3、主次排列有序（中医病历应包括疾病诊断与证候诊断） 1、缺主要诊断或主要诊断错误 2、缺其他诊断 3、诊断不规范、不完整（含病理等临床分型） 4、诊断依据不足或不合理 5、非技术原因延误诊断 6、主次诊断排列不正确 7、中医诊断缺其中一类诊断 8、诊断名称书写不一致 9、入院记录诊断无上级医师确认并签注日期 10、入院记录缺出院诊断 1、治疗方案不正确 2、遗漏对次要疾病的必要治疗 3、治疗（用药）不及时、不全面、不合理 4、治疗依据不足 5、治疗造成不良后果 6、 手术采用方法及术式不妥 7、术前缺少必要的检查 8、术前适应症掌握不严 意见：抗菌药物分级管理，上级医师未签名无扣分项目 1、超过8小时完成首程记录 2、缺乏首程四项中的某一项目记录内容 3、某一项目记录不完整、不全面 4、专科情况未单列书写 5/项 2/项 1/项 3/项 2/项 1/项 2/类 2 1/处 4/处 5/项 1/项 2/项 2/项 5/项 3/项 1/项 3/项 五、治疗： 全面、合理、正确、及时。中医治疗应遵循辩证论治的原则。(意见：入院记录中无治疗方面的内容，是否把扣分项目增加至日常病程相关记录中或单列并加大分值？) 8 一、首次病程记录： 应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、（诊 断及）诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划四项目。 二、日常病程记录： (一)按规定时间书写对病危患者每天至少记录一次；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。 (二)内容包括：1、要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。2、更改重要医嘱原因，辅助检查结果异常的处理措施。3.在诊治过程中需向患者及近亲属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。 (三)要有出院前一天的病程记录，主要内容包括患者病情及上级医师对患者是否出院的意见。 5 3/项 1/项 1 病程记录部分(38分) 1、病程记录未按规定时间记录 1/次 2、重要的病情变化未记录 2/次 3、重要的治疗措施未记录 2/次 4、对病情变化无分析及相应处理意见 2/次 5、更改重要医嘱（变更重要用药、检查治疗措施）2/次 的理由未记录 2/处 6、更改重要医嘱（变更重要用药、检查治疗措施等）0.2/处 未记录 2/处 7、辅助检查结果未记录 2/次 8、重要或阳性辅助检查结果未记录 1/次 9、更正或补充诊断及处理措施的理由未分析 2/次 10、对辅助检查结果异常的分析及相应处理意见2/次 未记录 0.5/处 11、有特殊检查（治疗）的情况未记录 2/处 1 12、缺向患者及近亲属告知病情及诊疗情况的意2 见记录 13、与护理记录不一致 1/处 14、病程记录前后及相关记录（报告单）不相符 1 15、缺出院前一天的记录 16、出院患者无上级医师的意见 17、缺医师签名或仅由无执业医师资格人员签名，视同缺医师签名 18、日常病程中对病情变化及诊疗情况的记录缺乏连续性。） 三、上级医师首次查房记录： 主治医师应当于患者入院48小时内完成。内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划。 1、缺上级医师首次查房意见 2、上级医师首次查房未在48小时内完成 3、上级医师首次查房记录不全面 4、上级医师首次查房对新发现病史和体征、不足的诊断、不充分的诊断依据、必要的鉴别诊断分析、不合理诊疗计划未提出修正或补充 5、缺由主治及以上的上级医师确认的诊断和诊疗方案 6、经治医师未执行上级医师的指导医嘱 7、上级医师对下级医师书写的病程未及时审签。 2 2 1 3/项 2/项 2 0.5/处 1/处 四、上级医师日常查房记录： 1、病危患者每天、病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内应有上级医师查房记录。2、内容包括对病情的分析和诊疗意见。3、对诊断未明、治疗效果不好的疑难危重患者应有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 1、上级医师日常查房记录未按规定时间完成 2、住院一周以内缺科主任或副主任医师以上查房记录 3、疑难复杂病例无科主任或副主任医师以上人员查房记录 4、对疑难病例科主任或副主任医师以上人员查房无病情分析或诊疗意见的记录 5、下级医师未执行上级医师的指导医嘱 6、上级医师对应修改的病历未修改 7、 重大手术无科主任或副主任医师以上的决定意见 8、上级医师修改下级医师书写的病历，未用红笔或未签名及未注明日期 1、有抢救医嘱无抢救记录 2、抢救记录未在6小时内补记 3、抢救记录内容不完整 4、死亡时未描记心电图，病程无上级医师签字 5、交（接）班、转出（入）科（院）、阶段小结、会诊记录、特殊检查（治疗）操作、疑难病例和死亡病例讨论无记录 6、对上一条中应有的记录内容有不足或不在规定时间内完成的 2/次 5 2（5） 3/项 2/次 1/处 3/项 0.5/处 五、抢救记录、交（接）班记录、转（入）出记录、阶段小结、会诊记录、特殊检查（治疗）操作记录、疑难病例讨论记录、死亡讨论记录应按要求书写。 2/次 2/次 1/项 1 2/项 1/处 六、手术患者术前要有手术 者、麻醉师查看患者的记录；有术前一天病程记录、术前小结（是否二者皆要？）；中等以上的手术要有术前讨论。术中需要更改手术方案或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意；术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，在三天内应有手术者或主治医师的查房记录。 1、（删除：“择期手术”？）无术前小结 2、手术依据不充分、术前检查不完整 3、缺术前讨论的记录（中等以上手术） 4、缺术者及麻醉师术前查看患者的记录 5、手术记录未在术后24小时内完成 6、手术记录不符合要求，不全面 7、手术记录由第一助手书写、术者无签名 8、麻醉记录有不足之处 9、术后首次病程记录未在当日完成 10、术后首程记录有不足之处 11、术后首次病程记录由非手术组医师书写 12、缺术后连续三天的病程记录 13、较大手术术后三天内缺上级医师查房记录 14、治疗（化疗）无（改“未”）进行效果评价 15、应送病理检查的组织未送检 16、术中更改手术方案未取得患者家属同意 17、术前小结有不足之处 意见：缺化疗病例的相关内容，如化疗前小结、上级医师意见、观察内容等 1、缺影响诊断治疗相关检查的报告单 2、有医嘱而无检查报告单 3、病程记录中记录某项重要检查结果，缺相应检查报告单 4、有病理申请而无病理报告 5、输血病例无输血前相关检查结果 6、急诊、重要异常检查结果报告不及时 7、各种检查报告单书写不符合要求 8、报告单、检验单未及时粘贴或粘贴不规范、不整齐 9、报告单未按检查时间的先后顺序进行排列、粘贴 10、粘贴单未按报告时间的先后顺序编写序号 11、化验单上空格未填写。 2 2 3（5） 2/项 2（5） 3 2 0.52/处 3 0.5/处 2 1(2)天 2 2/次 2(4) 3（5） 0.5/处 本次住院期间与疾病诊断、治疗相关的、必须进行的检验、器械检查应齐全、准确、及时。 辅助检查部分(7分) 7 1 1/项 1 3 0.5/项 0.5/项 0.5/种 0.5/处 0.5/处 0.5/处 0.2/处 一、知情同意书：特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书等其内容及签字齐全、正确。 二、书写的文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、无错别字、自造字、自造简化、不得有任何涂改。 三、医嘱内容应当及时、准确、完整，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间到分钟。抢救医嘱应及时据实补记。取消医嘱应用红笔标注“取消”字样并签名。 四、签名清晰能辨认，不得代签名。 其他基本要求及医嘱单部分(11分) 11 内容主要包括：入（出）院时间、出院或死亡记录部分(6分) 入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名等（死亡病例还包括：死亡时间、病情演变及抢救经过、死亡原因、死亡诊断） 6 1、特殊检查（治疗）、手术同意书和麻醉、输血、贵重、非医保药品使用（等各种知情） 同意书内容不齐全、不正确 2、特殊检查（治疗）、手术同意书、麻醉同意 书、输血同意书无患者（近亲属改“法定代理人”）的签名 3、自动出院患者，无患者（近亲属改“法定代理人”）意见及签名 4、放弃抢救（治疗）病例，无患者（近亲属改“法定代理人”）意见及签名 5、字迹潦草难认或有三处以上错别字 6、涂改不符合规定，明显出格跨栏、无或错用标点、自造（简）字 7、语句欠通顺、表述欠准确 8、正常修改明显影响病历整洁 9、病历眉栏填写缺项或填写错误（姓名、科别、床号、住院号等） 10、用非兰黑墨水或碳素笔书写 11、缺医嘱书写时间或执行时间的记录 12、医嘱单无医师或执行护士签名 13、医嘱中出现非医嘱内容（哪些属于“非医嘱内容”此点有争议，与现代医疗理念有冲突，建议取消） 14、 医嘱变更无修改者签名或修改日期或未用红笔 15、医嘱取消未用红笔标注或未签名 16、缺按规定重整医嘱 17、表格式病历出现空格或书写不规范 18、计量单位书写不正确 19、药物剂量书写不正确 20、抢救口头医嘱未即刻补记 21、签字潦草不能辨认或疾病（药品）名称自行简化 22、摹仿他人或代替他人签名 23、现住院病历（或死亡病历中未附有门诊病历 增加部分： 24、病人基本信息前后不一致 25、药名书写不规范 26、时间记录不准确、不规范 27、病程记录各种标题不规范 28、未编写页码或页码写错 29、病历顺序排列紊乱 30、缺病危通知或病危回执 31、病历中多处入院时间不一致 32、短期医嘱长期化 1、未在出院后24小时内完成出院记录书写 2、发现缺一项内容 3、某项内容不完整 4、出院死亡诊断不完整 5、出院医嘱（死亡原因）不完整 6、缺（执业）医师签名（或仅实习医师或试用期医师签名） 1/项 2/次 1 1 1 0.2/处 0.5/处 0.5/处 0.2/项 1 0.5/处 0.5/处 0.5/处 0.5/处 0.5/项 1 0.5/处 0.5/次 0.5/次 0.5/项 0.2/处 3/处 1 0.5/处 0.5/处 0.5/处 0.2/处 0.2/处 1/处 1/次 0.5/处 0.5/处 5 1/项 0.5/项 2(1)/项 0.5/项 2 [住院病历评定说明]

1、医疗、护理住院病历质量各设百分制进行评价。

2、总分为100分：85分以上为甲级、84.9—70分为乙级、69.9分以下为丙级。 3、用于病历的环节质量评定时，按评定标准查找存在的问题，不评定病历等级。

4、用于病历的终末质量评定时，先采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。 （1） 缺首次病程记录；

（2） 危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （3） 新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认； （4） 死亡病历缺死亡前的抢救记录； 增加：缺死亡讨论记录； （5） 缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （6） 缺出院记录或死亡记录；

（7） 手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见； （8） 缺整页病历记录造成病历不完整； （9） 传染病漏报。

5、病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历： （1） 缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）； （2） 手术患者缺手术或麻醉记录；

（3） 存在上述第4项中三种单项否决所列情形。

6、主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个主要项目准总分达不到60分，不得评为甲级，达不到55分即评为丙级；

7、各部分扣分以扣完标准分值为止，不实行倒扣分。