医院感染监测信息上报
记录
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医院感染监测信息上报记录
1. 医院感染病例监测（表一） 2. .环境卫生学监测 3. 手术切口监测
4. 呼吸机相关性肺炎的监测 5. 泌尿置管的监测 6. 血管相关性血流感染监测 7. 新生儿的监测 8. ICU患者的监测 9. 多重耐药菌的监测 10.
抗菌药物的合理应用
表一 医院感染管理个案登记表 姓名： 科室： 性别： 年龄： 住院号： 入院诊断：[ ] 出院诊断：
愈合： 治愈[ ] 好转[ ] 无效[ ] 死亡[ ] 其他[ ] 医院感染： 有[ ] 无[ ] 感染日期： 年 月 日
医院感染部位： 上呼吸道[ ] 下呼吸道[ ] 泌尿道[ ] 胃肠道[ ] 血液[ ] 皮肤粘膜软组织[ ] 手术切口[ ] 其他[ ]
医院感染病原学检查： 做[ ] 未做[ ] 送检日期： 年 月 日 标本名称： 1、[ ] 2、[ ] 3、[ ] 病原体名称：1、[ ] 2、[ ] 3、[ ] 医院感染危险因素：
泌尿道插管 是[ ]（泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ] 动静脉插管 是[ ]（动静脉插管日期在血液感染日期之前 是[ ]否[ ]）否[ ] 使用呼吸机 是[ ]（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前 是[ ]否[ ]）否[ ] 气管切开 是[ ]（气管切开日期在肺部感染日期之前 是[ ]否[ ]）否[ ] 血液透析 是[ ] 否[ ] 免疫抑制剂 是[ ] 否[ ] 肾上腺糖皮质激素 是[ ] 否[ ] 放射治疗 是[ ] 否[ ] 化学药物治疗 是[ ] 否[ ]
手术 手术切口 Ⅰ类切口[ ] Ⅱ类切口[ ] Ⅲ类切口[ ] Ⅳ类切口[ ] 未手术[ ]
手术切口愈合等级 甲[ ] 乙[ ] 丙[ ]
手术风险评估类别 0级手术[ ] 1级手术[ ] 2级手术[ ] 3级手术[ ]
手术部位 浅层组织手术[ ] 深部组织手术[ ] 器官手术[ ] 腔隙内手术[ ] 抗菌药物使用情况：抗菌药物使用 是[ ] 否[ ] 目的 治疗用药[ ] 预防用药[ ] 治疗+预防用[ ] 联用 一联[ ] 二联[ ] 三联[ ] 四联及以上[ ]
治疗使用抗菌药物病原学检查： 做[ ] 未做[ ] 送检日期： 年 月 抗菌药物名称 使用起止时间 单次使用剂量 给药途径 主管医师签名： 出院日期： 年 月 日
日
表二 手术部位感染监测登记表 一、基本情况： 科室： 住院号： 入院诊断： 二、手术情况：
诊断： 手术类别：
手术名称： 手术日期 年 月 日 手术类型： [择期 急诊] 麻醉类型：全麻 硬膜 腰麻 局麻 手术者： 手术时间：开始 时 分 结束 时 分
切口分类 ：[ 1 2 3 4 ] ASA评分：（Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ） 危险因素：（ 0 1 2 3 ）
植入物：是 否 腔镜手术：是 否 术中出血量： ml 术中输血：无 有( ml)
三、抗菌药物使用情况： 术前、术中用药
药品名称 剂量 方式 用法 开始时间 停药时间 预防用药 治疗用药 地点 执行人 术后用药
药品名称 剂量 方式 用法 四
开始停药开始停药
药品名称 剂量 方式 用法
时间 时间 时间 时间
姓 名：
性别： 男 女
年龄： 岁 月 天：
床号 ： 入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日
四、医院感染情况：
手术部位感染：有 无 感染部位：表浅切口 深部切口 器官/腔隙
感染日期： 年 月 日 五、细菌学检验：细菌培养： 有 无 标本名称： 送检日期： 年 月 日 涂片结果： 培养结果及药敏：
病原菌1： 敏感S 耐药R 病原菌2： 敏感S 耐药R 病原菌3： 敏感S 耐药R
调查者 登记日期 年 月 日
表三 留置导尿相关性泌尿道感染监测登记表 科室： 床位： 住院号： 姓名： 性别： 男 女 年龄： 岁
入院日期： 年 月 日 出院日期：年 月 日 入院诊断： 1. 2. 3.
院内感染：是 否 感染日期： 年 月 日 危 险 因 素
基础疾病： 1.昏迷 是 否 2.糖尿病 是 否 3、躁动 是 否
接受手术： 是 否 使用皮质激素：是 否 有皮肤破损： 是 否 动静脉插管： 是 否 膀胱冲洗 ： 是 否 膀胱冲洗次数： 次/日 膀胱冲洗选用品种： 生理盐水 抗菌药物 其他 尿道口清洁： 是 否 导尿管更换次数：
导尿管堵塞：从未发生 曾发生 次 抗生素使用名称：
抗生素使用天数：一联 天 二联 天 三联 天 四联以上 天 距留置尿管前最近一次尿Rt时间： 结果： 病原学检查： 是 否 病原菌： 送检时间： 填表人： 填表时间： 年 月 日
表四 ICU中心静脉置管监测调查表
床号 住院号 姓名 性别 男 女 年龄 岁 诊断：
入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 转入ICU的日期 转出ICU的日期 转至科室 疾病转归：治愈 好转 无变化 恶化 死亡（与死亡关系：直接 间接 无关）
导管类型 导管腔数 ①抗感染 ②非抗感染 ③PICC ④其他 ①单腔 ②双腔 ③三腔 ④其他 部位 ①颈静脉 ②锁骨下静脉 ③股静脉 ④肘上静脉 ⑤肘下静脉 插管日期 拔管日期 插管操作者 ①麻醉师 ②ICU医师 ③外科医师 ④内科医师 ⑤急诊医师 置管地点 ①手术室 ②ICU ③病房 ④急诊室 ⑤其他 转出ICU后48h内是否带管：（是 否）
导管相关性血流感染：（是 否） 感染日期 年 月 日 中心静脉置管固定的方法：（免缝针 有缝针） 封管液是否含有抗菌药物 （是 否） 穿刺点覆盖敷贴的种类（带棉纱透明敷贴 不带棉纱透明敷贴 纱布） 是否通过中心静脉进行胃肠外营养：（是 否）
中心静脉置管前：外周血白细胞 109/L 中性粒细胞 109/L 血浆白蛋白 g
外科手术（是 否） 其他部位感染（有 无）
易感因素：
糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、新生儿、血液病、肾病、
免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床、其它
其他侵袭性操作：
泌尿道插管、人工呼吸机、内镜、气管插管、气管切开、血液透析、心脏起搏器、引流、 异物植入、胃肠道置管、胸腹腔穿刺或引流、腰穿、心包穿刺或引流、介入治疗、其它 病原学检验：否 是 检验方法：镜检、培养、血清学；
标本类型： 外周血 送检日期： 年 月 日；病原学检验结果：阴、阳、无
中心静脉血 送检日期： 年 月 日；病原学检验结果：阴、阳、无 导管尖端 送检日期： 年 月 日；病原学检验结果：阴、阳、无
药敏试验结果： 病原体 名 称
调查日期 年 月 日 调查者：
表五 血透室中心静脉置管监测调查表
床号 住院号 姓名 性别 男 女 年龄 岁 诊断：
入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 疾病转归：治愈 好转 无变化 恶化 死亡（与死亡关系：直接 间接 无关）
导管类型 导管腔数 ①抗感染 ②非抗感染 ③PICC ④其他 ①单腔 ②双腔 ③三腔 ④其他 部位 ①颈静脉 ②锁骨下静脉 ③股静脉 ④肘上静脉 ⑤肘下静脉 插管日期 拔管日期 插管操作者 置管地点 ①血透室 ②手术室 ③病房 导管相关性血流感染：（是 否） 感染日期 年 月 日 中心静脉置管固定的方法：（免缝针 有缝针） 封管液是否含有抗菌药物 （是 否） 穿刺点覆盖敷贴的种类（带棉纱透明敷贴 不带棉纱透明敷贴 纱布）
中心静脉置管前：外周血白细胞 109/L 中性粒细胞 109/L 血浆白蛋白 g
外科手术（是 否） 其他部位感染（有 无） 易感因素：
糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、血液病、肾病、免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床
病原学检验：否 是 检验方法：镜检、培养、血清学；
标本类型： 外周血 送检日期： 年 月 日；病原学检验结果：阴、阳、无
中心静脉血 送检日期： 年 月 日；病原学检验结果：阴、阳、
无
导管尖端 送检日期： 年 月 日；病原学检验结果：阴、阳、
无
药敏试验结果：
病原体 名 称
调查日期： 年 月 日 调查者：
表六 ICU患者日志 监测月份： 日
日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 合计 新住进 患者数 住 在 患者数 留置导尿管 患者数 动静脉插 管患者数 使用呼吸 机患者数
年 月
报告日期：
年 月
注1、新住进患者数指当日新住进ICU的患者数；住在患者数指当日住在ICU•的患者数,包括新住进和已住进ICU的患者；留置导尿管、动静脉插管和使用呼吸机的患者数,指当日使用的患者数。2、月合计为ICU患者日志各项的累计。
表七 新生儿病房日志 监测月份： 年 月 日 新 入 住 期
新 生 儿 数 a 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
BW <=1000g 已入 住 脐 使新 中心 用呼生 儿 静脉 吸数 置 机数b 管数 d c
BW 1001g~1500g
新入 住 已 脐 使新 入住 中心 用生 儿 新数 生 静 呼吸儿 脉置 机数a 数b 管数 c
d
BW 1501g~2500g
新入 住 已 脐 使 新 入住 中心 用 生 新 静 呼吸 儿 数 生儿 脉 机 a 数b 置管 数 数d c
BW >2500g 新入
已住 入 新 住 脐中 使 生 新 儿 生 心静 用 呼 数 儿 a 数 脉吸 置 机 b 管 数 数 c d
31 合计
a：指当日新住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数b：指当日住在新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数，包括新住进和已住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿。c指当日应用该器械的新生儿数。若患者既置脐导管又置中心静脉导管，只记数一次。d：指当日应用该器械的新生儿数；
表八 潍医附院新生儿病房医院感染监测表
科室： 住院号： 床号： 姓名： 性别： 男 女 天数： 出生体重（≤1000g 1001~1500 g 1501～2500g ＞2500g）
感染日期： 年 月 日 感染部位： 危险因素：（中心静脉插管、使用呼吸机）
细菌学检验：细菌培养： 有 无 标本名称： 送检日期： 年 月 日 培养结果及药敏：病原菌1： 敏感S 耐药R
病原菌2： 敏感S 耐药R
病原菌3： 敏感S 耐药R
调查者 登记日期 年 月 日
表九 呼吸机相关性肺炎调查表
床号 住院号 姓名 性别 男 女 年龄 岁 诊 断：
入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 插管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日 疾病转归：治愈 好转 无变化 恶化 死亡（与死亡关系：直接 间接 无关） 导管类型 插管日期 拔管日期或转出日期 插管操作者
①经鼻插管 ①麻醉师 ②经口插管 ②ICU医师 ③气管切开 ③外科医师
④内科医师 ⑤急诊医师 ⑥护士
呼吸机相关性肺炎：（是 否） 感染日期 年 月 日 易感因素：①原发疾病：糖尿病、癌症、血液病、肾病、肝硬化、；②身体状况：免疫功能低下、昏迷、长期卧床、营养不良；③治疗状况：免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、透析、器官移植。
病原学检验： 否 是 标本名称： 检验方法：镜检、培养、血清学； 送检日期： 年 月 日； 病原学检验结果：阴、阳、无
药敏试验结果：
培养结果及药敏：
病原菌1： 敏感S 耐药R 病原菌2： 敏感S 耐药R 病原菌3： 敏感S 耐药R
调查日期： 调查者：
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