评 价 标 准 分值 50分 6分 医院有将阳光用药制医疗机构要充分认识建立阳光用药制度的目的、意义和重要性。阳光用药制度主要包括对医生用药行为实施全方位监控，特别对处方内容、治疗费用和药品种类等重要信息做到适时监管，有利于切断医生开具处方/医嘱与药品提成的利益链，规范医生用药行为，降低患者医药费用负担，保障群众用药的安全性、有效性和经济性，提高医疗服务质量和治疗成效；同时，也包括对药师采购药品行为和监察纠风部门阳光用药监管行为的评价。 度作为“医院工作制度”。年度工作计划和总结中将阳光用药制度建设作为主要任务目标。通过查看医院工作报告和年度计划。 4分 此项总扣分限值4分 未有计划和目标扣6分。有计划但未纳入医院年度工作总结中扣3分。 检查方法 此项总扣分限值6分 判定结果 扣分及原因 一、各医疗机构要建立健全阳光用药制度。 （一）认识建立阳光用药制度的重要意义。 （二）正确理解阳光用药制度概念内涵。 阳光用药制度是对药品供应链、使用链和监管链实施全过程管理。包括阳光采购、阳光用药和阳光用药监管。是指通过教育、指导和监管，医疗机构和医务人员遵循为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务方针，按照国家基本药物政策、法律法规规章和诊疗规范、用药指南，统一药物目录名册及品种、品规数，自觉体现用药的合法性、科学性和合理性，切实保障群众用药的安全、有效和经济。 1．阳光采购是指在卫生行政部门监督下，充分利用网络信息电子化平台，使医疗机构与医药企业的药品遴选供应在网络平台上“阳光操作”，切实做到药品遴选供应公开、公平、公正。 查看医院阳光用药制 度性文件及相关工作记录。 未建立阳光用药监管系统扣1分。 查看医院阳光采购制 度性文件及相关工作记录。 未实行阳光遴选供应扣1分。 评 价 标 准 分值 检查方法 查看医院建立阳光用判定结果 扣分及原因 2．阳光用药是指医务人员按照国家卫生法律、法规、规章和诊疗技术规范开具处方或医嘱，使临床用药体现合法性、科学性、合理性。 3．阳光用药监管是指通过计算机科学和现代网络通信技术及数据库技术，加强对药品采购行为、医生开具处方和医嘱的行为、药师审核处方行为的规范化管理，实现药品使用在线追踪监控和前瞻性干预，实现对医疗机构和医务人员非常态化用药的及时发现、预警提示、评价分析、纠正改进的全程管理，最大限度地对不合理用药行为进行及时的、前瞻性的干预，促进医务人员廉洁行医，确保药品使用的合法性和规范性。 药制度及其配套管理的规范性文件及相关工作记录。 未制定阳光用药规范扣1分。 查看医院阳光用药电 子化监管系统，进行监管系统功能演示。 未建立阳光用药电子监管系统扣1分。 （三）健立阳光用药监管组织，加强组织领导。 1．医院要建立阳光用药监管小组。组长由院长或书记担任，副组长由负责药学部、医务处（科）、信息和纪检监察部门工作的副院长担任。 小组成员由医务、药学、信息、纪检监察等部门的人员和临床专家组成。 2．要明确各部门的职责和责任。药学部门牵头组织协调，医务、纠风监察和信息部门参与管理。 1）药学部门负责拟定本机构阳光用药制度、技术标准和评价指标体系，开展技术指导、综合评价和监督监察； 2）医务部门负责对医务人员药物临床应用实施规范管理； 3）信息部门负责建立、维护电子监察系统，有效利用信息； 4）纪检监察部门配合推进和完善阳光用药制度，并对实施情况进行监督。 10分 此项总扣分限值10分 未建立阳光用药监管查看阳光用药监管小 组任命文件及相关工作记录。 小组扣2分，建立但监管小组结构不完善或无相关工作记录扣1分。 听汇报，查看药学部门、医务部门、信息 部门和纪检监察部门有关阳光用药监管的工作制度及工作记录。 未明确各部门职责和责任扣1分。 评 价 标 准 3.明确阳光用药监管小组的职责。医院阳光用药监管小组职责包括： 1）结合本单位实际制订阳光用药监督管理实施细则。 分值 7分 检查方法 判定结果 扣分及原因 查看阳光用药监督管理实施细则。 未制订阳光用药监督管理实施细则扣1分。 2）定期组织医务人员认真学习阳光用药的相关规定，加强对阳光用药制度的宣传和培训，强化医务人员阳光用药的自觉性。 查看阳光用药制度宣传和培训记录。 阳光用药制度的宣传和培训不到位扣1分。 3）参与医疗机构药事管理重大事件的调查处理。 4）协调“医院药事管理与药物治疗学委员会”和医疗质量管理委员会，组织对本机构抗菌药物应用品种数和限制使用、特殊使用级抗生素品种的讨论，淘汰一些存在质量、疗效、安全等问题的药物，停用使用金额过高、严重不合理的药物及耐药率发生高的抗菌药物。 5）定期审核医院处方点评和阳光用药监管工作报告，组织阳光用药和处方点评工作会议。 听汇报，查看相关工作记录。 无相关工作记录扣1分。 听汇报，查看相关工作记录。 无相关工作记录扣1分。 听汇报，查看相关工作记录。 有证明会议的相关资料或记录。无扣1分。 评 价 标 准 分值 检查方法 听汇报，查看相关工判定结果 扣分及原因 6）应加强对医师处方质量管理和临床阳光用药管理。定期开展单品种用药金额、医师用药、科室用药情况监控和临床用药检查。重点检查抗菌药物、辅助用药和能量补充用药等不合理使用的处方，定期开展大金额处方筛查和公示。开展常规处方点评和专项处方点评。 作记录。有不同科室、不同时间段或同一科室不同时间段用药品种、金额数、使用量的分析报告。 听汇报，查看相关工作记录。查看眼光用 药监管结果中大金额处方或明显不合理用药处方/医嘱的处理情况。 无相关报告或记录扣1分。 7）根据检查、筛查和处方点评结果，对严重不合理用药的科室和医生进行通报。有公示和通报制度。将处方点评和阳光用药监管的结果纳入医德医风考评和绩效考核。 有相关记录不扣分。无相关工作记录扣1分。 （四）规范购销行为，建立药品遴选供应目录和动态管理制度。 1.建立药品供应目录及其遴选和调整规则。 10分 5分 查看医院药品供应目 录遴选和调整相关制度性文件。 此项总扣分限值10分 1）医院要确定医疗机构药品供应目录，保证临床用药安全有效。建立目录遴选和调整的原则、范围、方法和程序，并形成制度和规范。 无相关制度规范扣1分。 2）药品供应目录的品规数应按规定控制在合理范围：三级综合医院原则上不超过1500种，三级专科医院原则上不超过1200种，二级综合医院原则上不超过1000种，二级专科医院原则上不超过800种，其他医疗机构原则上不超过600种。 查看医院药品供应目录。 药品供应目录品规数超标扣1分。 评 价 标 准 3）医疗机构药品采购目录的遴选应严格执行卫生部令第53号《处方管理办法》中第四章第16条的规定：“同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外”。 4）为确保临床用药，在确定入选品种时，另按票数高低确定备选品种，必要时经药事管理与药物治疗学委员会同意后可按照遴选票数高低确定替补品种。 分值 检查方法 判定结果 扣分及原因 查看医院药品供应目录。 违反“一品两规”扣1分。 查看医院确定药品供应目录工作流程。 查看抗菌药物遴选和未合理确定备选品种扣1分。 未建立抗菌药物遴选和定期评估制度或无相关工作记录扣1分。 未建立规范的药品供应目录品种增补和新药引进制度扣1分。 未建立规范的药品供应目录品种替换制度扣1分。 未建立规范的药品供应目录品种淘汰制度扣1分。 未建立规范的药品临时采购制度扣1分。 5）医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。 2.建立新药引进、药品增补和品种更换、淘汰制度。 1）医疗机构要建立规范的药品供应目录品种增补和新药引进制度。医疗机构应确定药品增补和新药引进评审的基本原则，规范药品增补和新药引进程序。药品采购目录品种更换、淘汰，也应遵守有关管理规定。 3分 定期评估相关制度性文件及工作记录。 查看医院药品供应目 录品种增补和新药引进相关制度性文件。 查看医院药品供应目 2）医疗机构要建立规范的药品供应目录品种替换制度。 录品种替换相关制度性文件。 查看医院药品供应目 3）医疗机构要建立规范的药品供应目录品种淘汰制度。 3.规范药品临时采购行为。 1）医疗机构要建立规范的药品临时采购制度。 2分 录品种淘汰相关制度性文件。 查看医院相关制度性文件。 评 价 标 准 2）医疗机构原则上不得采购本机构药品供应目录以外的药品。如遇特殊临床需求，须按照临时采购制度严格规范临时采购行为。 3）建立非入围药品采购备案程序，对于广东省医疗机构药品阳光采购中未入围、但在临床治疗中不可缺少且无法由其他入围药品替代的药品，进行非入围药品采购备案。 分值 检查方法 查看医院临时采购记录。 判定结果 扣分及原因 有违规采购行为扣1分。 查看医院临时采购记录。 （五）规范用药行为，建立合理用药技术屏障。 1．在医院信息系统中嵌入合理用药管理软件，按照《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药物处方集》等卫生法律法规开具处方，规范医生处方行为。 2．建立安全用药屏障。通过信息系统使医生工作站、药师工作站、护士工作站连通。医师的医嘱（处方）通过电子系统进入药师工作站，经药师适宜审核，调剂配发口服药品。肠外营养液及静脉注射药实行集中配置供应。 3．建立本机构抗菌药物供应目录。将本机构基本用药目录的全部抗菌药物进行详细分类分级，分为非限制使用、限制使用与特殊使用。 4.严格落实抗菌药物分级管理制度。 1）二级以上医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。 2）医师经培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权。 3）药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。 10分 查看医院信息系统中 嵌入合理用药管理软件，进软件功能演示。 查看医院医院信息系 统，进行系统功能演示。 查看医院医院信息系 5分 统，进行系统功能演示。 此项总扣分限值10分 未使用合理用药管理软件扣1分。 未建立安全用药屏障扣1分。 未建立抗菌药物供应目录扣1分。 查看相关培训考核记录。 无相关培训考核记录扣1分。 评 价 标 准 4）设置抗菌药物分级管理屏障。在医师和药师工作站的系统上，根据医师/药师抗菌药物开具/审核处方/医嘱的权限、条件和程序，设置屏障和警示。 5）设置“限制使用”和“特殊使用”抗菌药物临床应用的权限、条件和程序。包括微生物检验数据、细菌耐药监测数据、主要目标细菌耐药率、会诊记录等。 临床应用限制使用级以上抗菌药物治疗，应当根据患者临床微生物标本检测结果选择用药。 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科等专业技术人员会诊同意后，由具有特殊使用级抗菌药物处方权的医师开具处方。 分值 检查方法 查看医院信息系统，进行系统功能演示。 微生物检验和药敏试验 判定结果 未设置屏障和警示扣1分。 送检率＜30%，扣1分。 应用特殊使用级抗菌药物无相关会诊工作记录扣1分。 扣分及原因 送检率≥30%；查看临床应用特殊使用级抗菌药物的会诊资料。 查看医院医院信息系6）设置门急诊处方抗菌药物使用权限，门诊处方不得开具“特殊使用”级抗菌药物。 5.建立临床用药预警机制。对单张处方平均金额、用药剂量、用药天数、联合用药品种数和配伍禁忌等指标设置预警屏障。建立细菌耐药预警机制，对主要目标细菌耐药率超过30%、40%、50%和75%的抗菌药物设置预警屏障。重点加强医疗用毒性药品、麻醉药品和第一类精神药品注射剂、中成药注射剂、抗菌药物、危害药品的处方管理。 6. 医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况预警监控，并根据不同情况作出处理： 1）使用量异常增长的抗菌药物； 2）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物； 3）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物； 4）企业违规销售的抗菌药物； 5）频繁发生严重不良反应的抗菌药物。 统，进行系统功能演示。 查看医院医院信息系未设置门急诊抗菌药物使用权限扣1分。 统，进行系统功能演示。 未建立临床用药预警机制扣1分。 听汇报，查看抗菌药 物临床应用异常情况监控的相关工作报告。 未进行抗菌药物临床应用异常情况预警机制扣1分。 评 价 标 准 分值 检查方法 查看医院医院信息系判定结果 扣分及原因 7.有条件的医院，可设置Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的预警管理。 统，进行系统功能演示。查看I类切口手术预防用药情况。 （六）规范监管行为，建立阳光用药电子监察系统。 1．加强处方用药监管和筛查。指导并监控医务人员合理用药是阳光用药的重要组成部分。重点监控处方或单个医嘱中药品使用的品种数、用量和金额（或治疗费用）等重要信息。对处方金额、单病种用药金额、抗菌药物及辅助用药金额进行筛查和排名。 2．加强药品使用监管。阳光用药监察系统应收集各种与用药相关的信息，建立如药量、金额、使用天数等监控指标，并通过信息系统对各监控指标执行多维度分析。严格控制抗菌药物占药品使用总金额的比例。 三级综合医院≤20%，二级综合医院≤25%。 3．建立信息化、电子化的阳光用药电子监察系统。对医疗机构、科室、医生处方（医嘱）用药情况进行在线追踪、监控和信息公开。阳光用药电子监察系统应向医院领导、医务、药事管理、纪检监察等部门开通实时监控界面。还没有建立电子监察系统的医院应该建立阳光用药数据的收集、分析和上报制度。 4．阳光用药电子监察系统应包括如下用药监控模块。如门诊用药监控、住院用药监控、单品种用药监控以及抗菌药物用药专项监控。 1）“门诊用药监控模块”，包括：门诊科室用药监控、门诊医生用药监控、门诊医生用药排名表、门诊处方用药情况统计表以及门诊处方药物使用频率统计表。 10分 进行电子监察系统演 示，查看处方用药监控系统运作及有关监控数据。 此项总扣分限值10分 未进行处方用药监管筛查扣1分。 未建立各种监控指标 查看电子监察系统监控指标。 或抗菌药物药占比三级医院＞20%，二级医院＞25%扣1分 查看阳光用药数据收 集、分析和上报制度性文件。 进行电子监察系统演示，查看各监控模块未建立阳光用药电子监察系统扣1分。 未设立电子监控各模块扣2分，设立但不 评 价 标 准 2）“住院用药监控模块”，包括：住院科室用药监控、住院医生用药监控、住院医生用药排名表、住院医嘱用药情况统计表、住院医嘱用药情况明细表、住院医嘱药物使用频率统计表以及住院医嘱药物使用明细表。 3）“单品种用药监控模块”，包括：药品使用排名、药品使用对比表、药品加成比例排名、医生用药排名以及医生用药对比表。 4）特别设置“抗菌药物专项监控模块”，包括：门诊/住院抗菌药物使用率、门诊/住院抗菌药物注射剂使用率、门诊/住院抗菌药物费用占比、门诊处方/住院医嘱抗菌药物的平均金额、门诊/住院抗菌药物平均使用天数以及手术病人抗菌药物使用情况。 5．监控和公示用药数据统计、分析数据。 1）监控和公示医院基本药物目录品种数与医院供应目录总数比、医院基本药物使用量与药品使用总量比、基本药物使用金额占医院药品总收入金额比；医院药品收入比例(药占比)，科室药品收入比例（药占比），医院或某科室单品种用药金额；每次就诊人均用药品种数，每次就诊人均药费，就诊使用注射药物的百分率。 2）医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、公示和报告制度。监控和公示住院患者人均使用抗菌药物品种数，住院患者人均使用抗菌药物费用，住院患者使用抗菌药物的百分率，抗菌药物使用强度，抗菌药物费用占药费总额的百分率，抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率，住院用抗菌药物患者病原学检查百分率。I类切口手术预防用抗菌药物百分率、I类切口手术预防用抗菌药物人均用药天数、I类切口手术术前0.5-2.0小时内给药百分率、重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率。 医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使分值 检查方法 判定结果 扣分及原因 功能及相关监控数完善扣1分。 据。 5分 查看医院药物使用情 况监控和公示记录，重点检查基本药物使用情况。 查看抗菌药物临床应用规范制度。重点检查住院/门诊患者抗菌药物使用率、抗菌医院药占比＞45%扣1分。 未建立抗菌药物临床应用监控公示制度或抗菌药物使用情况不达标扣1分。 药物使用强度、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例以及外科手术预防使用抗菌药物时间。 评 价 标 准 用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 3）监控和公示使用量排名前10位的抗菌药物品种，使用金额排前10位的药品规格、单价、使用数量、总金额、生产厂家和经销商等，单张处方金额排前10位的处方明细，包括金额数和平均用药品种数等。 4）重点监控使用金额排前10位的药品中的辅助用药、抗菌药物。重点筛查大金额处方。 6.建立用药监控预警机制。要结合抗菌药物管理的相关要求，在原有阳光用药电子监察系统中增加相应的预警控制，对医院药品收入比例、科室药品收入比例、抗菌药物用药金额占全院总用药金额的比例、门诊和住院病人抗菌药物使用率等进行监测、统计和警示。 分值 检查方法 判定结果 扣分及原因 查看抗菌药物使用情况监控和公示记录。 查看重点监控药品使未进行监控和结果公示扣1分。 未进行监控和大金额处方筛查扣1分。 用情况监控和公示记录。 进行电子监察系统演 示，演示用药监控预警功能。 未建立用药监控预警机制扣1分。 此项总扣分限值5分 未规范药学部建设扣5分。 二、要健全机制，确保阳光用药制度的持续运行和成效。 （一）规范药学部建设。 三级医院要建立药事管理与药物治疗学委员会、药学部、药学专业技术科室三级组织架构。药学部是负责全院药事管理行政管理和业务技术管理的组织机构，同时也是医院药事管理与药物治疗学委员会的具体办事机构，属于药学一级学科。 50分 5分 查看任命文件，工作制度及工作记录。 （二）加强药师队伍建设，健全临床药师工作制度。 1．重视药师队伍建设。药学技术人员不得少于本机构卫生技术人员的8%。建立静脉输液配置中心的，还应当根据实际需要增加药学专业技术人员的数量。 2．建立临床药师工作制度和考核办法。 ①配备适当数量的临床药师。三级医院临床药师不少于5名，二级医院不少于3名。临床药师应当具有临床药学专业或药学专业本科以上学历，并经过规范化培训。 15分 药学技术人员 实际比例 临床药师实际人数： 查看临床药师有关学此项总扣分限值15分 药学技术人员比例＜8%扣1分。 临床药师配备不达标，扣2分，二级以上医院未设立抗感染 评 价 标 准 ②二级以上医院应当设立抗感染治疗临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持。 ③建立药师查房制度，定期深入临床病房，参与日常性医疗查房和会诊，参加临床药物治疗查房、会诊，参加危重患者的救治和病案讨论。 3．医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，共同对药物治疗安全和疗效负责任。 4．建立药师工作站。通过电子系统，把医师工作站、药师工作站和护士工作站连通。使医师工作站、药师工作站和护士工作站协同工作，建立起安全的给药流程，形成医师录入处方（医嘱）、药师审核处方（医嘱）和配药核对、后勤运输部门送药、护士发药用药到病人的联合工作机制，保障临床用药安全。 5．建立药师审核处方/医嘱工作制度。将阳光用药制度与药师处方审核制度结合，对门诊处方及住院医嘱进行合理性审核和前瞻性干预，为医生和护士临床合理用药提供技术支持和指导，对不合理处方和大处方实施前瞻性干预，确保临床用药的安全性和合理性。 6．明确临床药师主要职责： 1）审核处方和医嘱。按照国家卫生法律、法规、规章、诊疗规范和《药物处方集》等，通过药师工作站审核门急诊处方和住院患者的用药医嘱，调剂配发药品，发出药品时告知患者用法用量和注意事项，指导患者合理用药。 住院药品调剂室对口服制剂实行单剂量调剂配发，对注射剂实行按日剂量配发。 静脉用药调配中心对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应。 指导护士做好临床科室药品请领、保管、配置和正确使用工作。 分值 检查方法 历证明及培训记录，相关的工作制度和工作记录。 查看相关工作制度和工作记录。 查看相关工作制度和工作记录。 判定结果 治疗临床药师扣1分； 未建立临床药师工作制度和考核办法扣1分。 未建立合理临床治疗团队扣1分。 未建立药师工作站的工作体系扣1分。 扣分及原因 查看相关工作制度和工作记录。 未建立药师审核工作制度扣1分。 8分 查看药师审核处方和医嘱的工作记录。 参观住院药品调剂室工作。 参观静脉用药配置中心工作运行。 无药师审核工作记录，扣1分住院药品调剂室和静脉用药配置中心工作流程不符合要求扣1分。 评 价 标 准 分值 检查方法 判定结果 扣分及原因 2）指导临床用药。协助临床医师做好药物鉴别遴选工作，对临床药物治疗提出意见或调整建议。重点监控疑难、重症患者药疗过程和成效，制定个体化药物治疗方案并监测实施成效。监测药物浓度，及时调整用药剂量。在用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题。对用药难度大的患者，应实施药学监护、查房和书写药历。 听汇报，了解临床药师工作情况，查看临床用药记录。 无药师指导临床用药记录扣1分。 3）开展用药监测。根据临床药物治疗的需要，开展合理用药监测、抗菌药物临床应用监测和耐药菌监测，并依据其临床诊断和临床药学/药理学/药代动力学循证和监测数据，设计和调整个体化给药方案。 4）协助临床医师共同做好各类药物临床观察和试验，特别是新药上市后的安全性和有效性监测，并进行相关资料的收集、整理、分析、评估和反馈工作。 5）及时提供临床用药信息。为医务人员和患者提供及时、准确、完整药物安全信息和咨询服务；开展合理用药宣讲和教育，指导医务人员和患者安全用药。 查看临床药师用药监测记录。 无用药监测记录扣1分。 查看药物临床观察和试验工作报告。 听汇报，查看合理用药宣讲和教育。 听汇报，查看合理用无药物临床观察记录扣1分。 无合理用药宣讲教育记录扣1分。 无合理用药评价研究扣1分。 6）开展合理用药、药物评价和药物应用的研究。 药、药物评价和药物应用的研究报告。 听汇报，查看药物不 7）做好药物不良反应监测工作。预防和降低药物不良反应。 良反应监测工作记录。 无不良反应监测工作扣1分。 评 价 标 准 分值 15分 检查方法 判定结果 此项总扣分限值15分 未建立处方点评制度扣5分。 未将处方点评制度纳入医疗管理工作核心制度扣2分。 未建立完善的联合工作机制扣2分。 未明确医疗机构处方点评工作责任主体及其职责扣2分。 扣分及原因 （三）建立处方点评制度，确保阳光用药制度的科学性。 1．处方点评制度是阳光用药制度，也是临床药学服务工作的重要组成部分。处方点评工作，包括药师审核处方（医嘱）、常规处方点评、专项处方点评及合理用药评价等。 2. 各医院应将处方点评制度纳入医疗管理工作核心制度，将处方点评结果作为重要指标纳入科室、医师医德考评和医疗质量评价的指标体系，建立健全相关的奖惩制度。 3.医院药学部门应当会同医疗管理部门建立药物临床应用多部门监管的联合工作机制。 4.明确医疗机构处方点评工作责任主体及其职责。医院处方点评工作由药学部门牵头负责，在医院药事管理与药物治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，会同医务处（科）共同组织实施，加强处方点评工作的全程管理，定期公布处方点评结果，提出改进建议，加强技术指导和行政干预，持续改进医疗质量。 5．成立处方点评专家组和处方点评小组。医院应当根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等情况，处方点评专家组由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，为处方点评工作提供技术支持。 医院药学部门成立处方点评工作小组，有专人负责处方点评的具体工作。 处方点评工作小组成员应当具备以下条件： 1）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识的药师或医师； 2）具备相应的专业技术任职资格：二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业或临床医学专业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组成员应当具有药师、医师以上专业技术职务任职资格。 查看处方点评相关制 度性文件及工作记录。 听汇报，了解处方点评工作落实情况。 听汇报，了解医院药 物临床应用多部门监管的联合工作情况。 听汇报，了解医院各 部门处方点评工作情况。 查看处方点评专家组和处方点评小组任命 文件、学历证明、专业技术资格证书、工作制度和工作记录。 未建立处方点评专家组和处方点评小组扣2分； 建立但人员配置不符合要求扣1分。 评 价 标 准 6．建立处方点评相关制度。建立健全各项用药管理制度规定，包括：处方管理实施细则；药物不良反应监测报告制度；抗菌药物使用管理制度；基本医疗保险药品使用管理制度；对临床科室合理用药考评制度；血药浓度监测实施指南；临床应用肾上腺糖皮质激素的用药原则；癌痛治疗三阶梯方法等。 分值 检查方法 判定结果 扣分及原因 查看专项用药管理制度文件。 未建立专项用药管理制度扣2分。 （四）规范常规处方点评制度，确保临床药学全方位服务全过程管理。 10分 听汇报，了解处方点 评制度具体实施细则。 听汇报，了解处方点评内容。 此项总扣分限值10分 1．常规处方点评制度应当对处方点评工作的范围、内容、时间及间隔、方法、流程、标准和处理原则等做出具体规定。 2．规范处方点评的内容。包括处方书写的规范性、处方用药的适宜性，住院患者医嘱药物临床使用的合理性等。 未规范处方点评工作细则扣2分。 未规范处方点评内容扣1分。 3．按照卫生部《医院处方点评管理规范》，结合本医疗机构临床用药目录，确定“不规范处方”、“用药不适宜处方”和“超常处方”的概念和范畴。 纳入提问内容。 未清晰规范概念和范畴扣1分。 未确定处方点评时间及间隔扣1分，处方点评时间安排不科学扣1分。 常规处方点评间隔： 4．确定处方点评时间及间隔。医院自行建立并调整开展处方点评的时间及间隔。建议每月开展一次常规处方点评。专项处方点评每季度至少一次。 专项处方点评间隔： 评 价 标 准 5. 明确处方点评的范围。常规处方点评的范围，可根据抽样方法和抽样率决定。医院处方点评小组应当根据诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定本机构具体的抽样率和抽样方法。 门急诊处方抽样率不应少于总处方量的1‰，抽样绝对数不应少于100张；每月点评的病房医嘱单，其抽样率（按出院病例数计）不应少于1%，出院病历绝对数不应少于30份。 按随机方法抽取处方，并按照《处方点评工作表》对门急诊处方和住院患者用药医嘱进行点评。 6．建立处方点评工作流程和工作表格。包括不合理用药分析、合理用药建议、向处方者反馈意见、填写处方点评相关表格、提出下阶段工作计划等。 7．处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的处方点评工作报告，报告内容包括抽样方法、抽样率、抽样数及评价依据、评价结果等。 分值 检查方法 判定结果 扣分及原因 听汇报，查看有相关处方点评工作记录。 未进行处方点评，扣2分，处方点评抽样不规范扣1分。 查看有相关工作记录及表格等文件资料。 听汇报，了解处方点评工作情况。 听汇报，查看抗菌药无相关文件记录扣1分。 无处方点评记录或点评工作不规范扣1分。 此项总扣分限值5分 （五）建立专项处方点评制度，重点监控抗菌药物临床应用。 1．三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评要根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物使用情况进行的处方点评。 2.医院要对阳光用药监管平台获得“处方用药监控”和“药品使用监控”工作中动态筛查出的大金额处方（医嘱），药品使用金额排序前10位的抗菌药物（品种、分级、用量等）、辅助用药、能量补充用药的处方，越级使用抗菌药物处方等，进行专项处方点评。确保对非常态化用药能及时发现、预警提示和评价分析。 5分 物专项处方点评制度及工作记录。 听汇报，了解医院对未建立抗菌药物专项处方点评制度扣1分。 抗菌药物非常态化用药的预警及评价分析情况。 未进行非常态化用药预警及评价分析扣1分。 评 价 标 准 3．开展抗菌药物临床应用专项处方点评。重点监控、前瞻性干预本机构抗菌药物临床应用，组织医务药学、临床医学、感染等相关专业技术人员，对抗菌药物处方、医嘱实施专项处方点评，及时分析本机构及临床各科室抗菌药物使用情况。 每个月分别抽取10%特殊使用、10%限制使用、5%非限制使用级别的抗菌药物处方权医师所开具的处方/医嘱进行点评，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入手术病历。 对出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于本医疗机构前列、频繁超适应证超剂量使用、频繁发生药物不良反应等情况，应及时采取干预措施，并进行专项处方点评。 4．通过电子化信息系统对本机构的处方信息进行统计分类分析，对处方用药金额、处方用药种类、处方用药天数、专项药品（如毒性药品、麻醉药品、精神药品、抗菌药物、激素、注射剂等）处方用量等设置最大限定值，对超过限定值的处方进行合理用药干预和用药点评。
分值 检查方法 判定结果 扣分及原因 听汇报，查看抗菌药物专项处方点评制度 及工作记录。评价抗菌药物处方开具情况及医院干预措施。 未进行抗菌药物临床应用专项处方点评扣2分；进行专项点评， 但未对异常情况作出合理干预措施扣1分。 听汇报，查看电子信息系统演示。 未对药品用量进行限定干预扣1分。
主题词：卫生 药品 检查 通知
广东省卫生厅办公室 2011年9月27日印发
校对：药政处 彭刚艺 （共印85份）
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