中医民族医医师资格认定

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中医民族医医师资格认定

申请审核表

姓 名 :

申请级别 :

申请类别 :

单位名称 :

填表时间 : 年 月 日

国家中医药管理局监制

填表说明

1. 本表供 1989 年 12 月 31 目前经县级以上卫生、中医药行政部门批准取得有效行医资格，但未取得医学专业技术职务任职资格的师承或确有专长中医、民族医从业人员申请资格认定使用。表 1-4 由申请人填写，表 5-6 由有关部门填写。

2. 一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写 , 内容要具体、真实 ,字迹要端正清楚。

3. 表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4. 申请级别请选填执业医师或执业助理医师。 5. 申请类别请选填中医或藏、蒙、维、傣医。

6. 基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。 7. 相片一律用近期二寸免冠正面半身照。 8. 学习简历应从小学写起。 9. 如填写内容较多，可另加附页。

表 l

基 本 情 况 姓 名 出生年月 参加工作 时 间 学 历 单位名称 学 位 性 别 民 族 出生 地点 籍 贯 现从事主要职业 身份证 号 码 通讯地址 联系 电话 传真 邮政编码 所属类别(师承/确有专长〉 任职时间、聘任单位 取得有效行医资格时间、 审批机关 何时何地受何种处分 本人档案存放单位、地址及 邮政编码 表 2

学 习 简 历 起止年月 学校及系、专业 肆 毕 业 学 历 结 . 学 位 证 明 人 表 3

工 作 经 历 起止年月 单 位 从事何专业 技术工作 证 明 人 表 4 本人专业技术工作述评 本人签字： 年 月 日 表 5

县级卫生、中医药行政部门初审意见 级别： 类别： 印 章 负责人： 年 月 日 地市级卫生、中医药行政部门审核意见 级别： 类别： 印 章 负责人： 年 月 日 表 6

省级中医药、卫生行政部门审核意见及认定 级别： 类别： 中医药管理局负责人： 卫生厅局负责人： 印章： 印 章： 年 月 日 年 月 日 备注：