合同编号：_________
医疗事故赔偿协议书
甲方：_________________________
乙方：_________________________
签订日期：______年_____月_____日
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医疗事故赔偿协议书
甲方：（医疗机构） 乙方：（患方）
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 身份证号： 住院号： 疾病诊断： 治疗结果：
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：三、医疗事故原因： 四、赔偿数额 1、医疗费：元； 2、误工费：元； 3、住院伙食补助费：元； 4、陪护费：元； 5、残疾生活补助费：元； 6、残疾用具费：元； 7、丧葬费：元； 8、被抚养人生活费：元； 9、交通费：元； 、住宿费：元；
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住 址：
、精神损害抚慰金：元；
、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元（不超过2人）
合计：元
五、赔偿款给付时间： 六、违约责任 七、其他 1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理： 3、其他：
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方： 乙方： 代理人： 代理人： 日期： 日期： 见证人： 日期：
注：具体条款根据不同情况可以增减
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合同编号：_________
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