填报单位（章）： 医保局（章）： 单位：元
序号参保人员性出生婚姻生育参加工别日期状况状况作日期用工形式参保日期保险年工公务员增（减）增减日资额工资额原因期调出单位调入单位人 员 分 类在职职工退休人员增(减)前增(减)后增(减)前增(减)后医保号码1234567891011单位负责人： 经办人员： 医保局负责人： 征收科长： 复审人员： 初审人员： 年 月 日注：1.医保号码即身份证号码（18位）；
2.应附增（减）人员身份证复印件、调令、照片（近期一寸白底彩照1张）等相关资料； 3.此表一式二份，单位一份、医疗保险管理局一份。
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