血透室质量与安全评价内容及指标

项目 护 理 管 理 分值 12 分 基本要求 1、 各项规章制度，护士岗位职责，专科护理常规，操作流程等健全，并及时修订，严格执行。 （2分） 2、 在血透室工作1年以上的护士应持有上海市血透质控中心的培训合格证书（无培训证书人员的比例不应超过20%） （1分） 3、 实施护理质量自控，有监控内容，有改进。 （2分） 4、 护士仪表规范，进透析室戴口罩、帽子，穿工作服。 （1分） 5、 各工作室物品定点、定位，标识明显，放置有序。 （1分） 6、 内用药、外用药、消毒剂严格分开、定点放置、标签清晰；氯化钾等药物有醒目的标识；危险物品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置；药柜整洁，药物无过期变质。 （2分） 7、 仪器、器材由专人保管，定点放置，呈备用状态。 （1分） 8、 有危重病人安全防护用具（床栏、约束带等），功能良好。 （1分） 9、有健康教育资料。 （1分） 卫 生 管 理 文 件 书 写 抢 救 物 品 消 毒 隔 离 10 分 10 分 1、 有护理文件书写管理制度及书写规范。 （3分） 2、 书写应当客观、真实、准确、及时、完整，无缺项，字迹清晰，严谨刮、粘、涂，书写中出现错字，应当双线划在错字上，再将正确的写在边上。 （4分） 3、 按规定使用碳素或蓝黑笔。 （3分） 1、 氧气设备各部分功能良好，备用物品齐全，消毒灭菌符合要求。 （5分） 2、抢救车有物品示意图，标记清楚，严格执行五定制度（定期核对、定人保管、定点放置、定量供应、定期消毒）。 （5分） 1、血透室应符合血液透析室基本标准的设施要求，区域划分明确。 （2分） 2、透析患者肝炎病毒血清学阳性，做到透析分区管理。 （2分） 3、透析治疗过程符合消毒隔离规范基本要求，上下级、更换病人时及时更换手套。 （2分） 4、严格血透用水及透析液的质量控制。每月一次对透析器入口的透析液行细菌学检测，合格率100% （2分） 5、严格滤器的质量控制：使用流程、标识、记录均符合要求。 （2分） 10 分 1、 布局合理，严格区分清洁、污染、生活区域，通道符合要求。 （4分） 2、 环境清洁整齐，安全，各室台面、地面清洁无积灰。 （3分） 3、 拖把标识明显，分开清洗、悬挂，每周消毒。 （3分） 消 毒 隔 离 23 分 6、无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm），柜内清洁、无积灰、标记明显；按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，包外有物品名称、有效起止日期、灭菌指示带（指示带封在开口处）。 （2分） 7、一次性无菌物品集中定点放置，无过期，无破损。 （1分） 8、各种消毒液配制正确，标识清晰；各类物品浸泡时间、浓度、方法正确，浸泡物品应全部浸没在消毒液中，加盖，消毒液定期更换。 （2分） 8、吸氧管没人一套，湿化瓶用毕终末消毒；备用氧气湿化瓶每周消毒一次。（2分） 9、治疗室、透析室每日空气消毒。紫外线灯管定期清洁，无尘埃，强度测定符合要求并记录。 （2分） 10、每月进行空气（治疗室、透析室）、物体表面（体温表、工作人员手）的细菌学检测，合格率100%。 （2分） 11、按要求定期做好血透机、水处理装置的消毒、保养工作。 （1分） 12、废物分类放置，处理规范。 （1分） 血液透析充分性 并发症处理 20 分 1、每月检查患者的血常规、肾功能、电解质，发现异常应及时调整透析处方和药物治疗。 （5分） 2、每3月进行铁代谢指标的检查，血清铁蛋白低于200ng/ml或转铁蛋白饱和度低于20%，需补铁治疗；HB小于110g/L，应调整促红素用量，以维持HB于110~120g/l之间。 （5分） 3、每3月检查血iPTH水平。血钙维持在2.1~2.37mmol/L，血磷维持在1.13~1.78mmol/L，iPTH维持在150~300pg/ml。 （5分） 4、Kt/V和URR每3月评估一次。要求Kt/V至少1.2，目标1.4；URR至少65%，目标70% （5分） 15 分 1、密切观察病人，及时发现并处理血液透析透析中的并发症，以确保透析的安全性。 （2分） 2、熟练掌握透析急性并发症（如低血压、失衡综合症、心律失常、体外循环凝血等）的紧急处理预案。 （8分） 3、熟练掌握透析意外情况的处置（如停水、停电、火灾等的应急预案）。 （5分）