序 号123456789101112131415161718192021222324252628 注：具有材料名称的在序号处划“√”工伤认定书劳动能力鉴定（确认）结论通知书工伤保险待遇申领资格认定表工伤职工身份证（复印件）医疗诊断证明（原件或复印件）工伤职工医疗费和住院补助报销申请表工伤职工伤残待遇申请表工亡职工待遇申请表医疗费票据（原件）门诊病历（复印件）住院费用汇总清单住院病历（病案首页、入院出院记录、手术记录、医嘱单）道路交通事故责任认定书交通事故损害赔偿调解书供养亲属身份证（复印件）供养亲属与工亡职工关系证明供养亲属经济收入情况证明在校学生提供学校证明孤寡老人、孤儿提供县级以上政府的证明养子女提供的公证处（民政部门）证明工亡职工死亡证明供养亲属劳动能力鉴定（确认）结论通知书异地农民工一次性支取待遇（个人申请、单位申请、协议书）工伤保险经办机构规定的其它证件或资料材 料 名 称备 注
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