河北省安全备案审批表

河 北 省

建筑工程施工安全生产备案

审 批 表

河北省建筑工程施工安全监督总站制

河北省建设工程安全生产监督备案表

工程名称 工程地点 建设单位 章 年 月 日 建筑面积 层 数 建筑高度 跨 度 联 系 人 安全保证 体 系 性 别 监理单位 章 年 月 日 工地监理姓名

性 别 年 龄 年 龄 学 历 法人代表 联 系 人 地 址 学 历 职 务 职 称 专 业 职 务 地下面积 地下层数 造 价 长 度 联系电话 专 业 资质等级 联系电话 安全培训情况 结构形式 安全培训情况

计划施工 工 期 施工单位 章 年 月 日 资质等级 法人代表 联 系 人 自 至 安全生产 许可证编号 项目经理 联系电话 公 司 地 址 公 司 电 话 现场安全保证体系人员名单 姓 名 性别 年龄 职 称 职 务 分包企业情况 企业名称 资质类别 资质等级 安全生产许可证号 专 业 安全生产考核 合格证书编号 负 责 人 分包企业安全保证体系 姓 名 性别 年龄 职 称 职 务 分包企业情况 企业名称

专 业 安全生产考核 合格证书编号 资质类别 资质等级 安全生产许可证号 负 责 人

分包企业安全保证体系 姓 名 性 别 年 龄 安全生产文明施工目标 职 称 职 务 专 业 安全生产考核 合格证书编号 审 查 意 见 年 月 日 领导审核 （公章） 年 月 日 注：需提交审查的资料：

1．办理职工意外伤害保险手续原件2．中标通知书3．总、分包单位《建筑施工企业安全生产许可》4．建筑施工企业的项目经理、专职安全员安全生产考核合格证书；分包企业的项目负责人、专职安全生产考核合格证书5.建设单位、工程监理单位、建筑施工企业的项目安全生产保证体系6.特种作业人员配备和持证上岗情况7.经企业技术负责人审查批准，总监理工程师审核签字盖章的安全技术措施及专项施工方案。危险性较大的专项施工方案要按规定提交专家论证材料8.安全防护用具、机械设备和特种设备的配备情况9.施工现场应急救援预案10.已确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用的工程概算、银行存款凭证及监管协议11．安全生产文明施工目标及采取的措施12．其他有关材料