持续腹腔灌洗与连续血液净化治疗抢救重症急性胰腺炎的疗效观察与护理

维普资讯 http://www.cqvip.com 中国医药指南２００８年６月第６卷第６期ＧｕｉｄｅｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊｕｎｅ２００８，Ｖｏ６，Ｎｏ６　１４３　［５】沈晓明√Ｌ童脑科学研究的临床和教育意义：研究到应用　…Ｊ．中国儿童保健杂志，２００６，１４（１）：１．　性调查…．中国妇幼保健，１９９９，１４（１１）：５１２－５１３．　［７】鲍秀兰，王丹华，孙淑英，等．早期干预降低早产儿脑　［６】郝波，渠川琰，等．围产期问题与小儿脑损伤关系的回顾　瘫发生率…．中国儿童保健杂志，２００６，１４（１）：４２－４５．　中西医结合治疗不稳定型心绞痛的疗效观察　刘向敏　【关键词】中西医结合心绞痛　中图分类号：Ｒ５４１．４　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１－－８１９４（２００８）０６—０１４３—０１　１９９８年１月－２００８年１月，我们用川芎嗪静脉滴注治疗冠心病　日１次，共１２次。统一由专人分别计算治疗前后１２天心电图ＳＴ　不稳定型心绞痛（ｕｎａｔａｂｌｅ　ａｎｇｉｎａ，ＵＡ），取得一定疗效。现报告如下。　段偏移总和，Ｔ波倒置总和，累计心绞痛发作次数和时间，累计硝　１临床资料　酸甘油消耗量。统计学处理采用ｔ检验。　８９例ＵＡ患者的诊断均符合１９７９年国际心脏病学会的协会　３结果　及世界卫生组织冠心病心绞痛的诊断标准。经常规抗心绞痛（包　疗效判定按１９７９年全国中西医结合防治冠心病心绞痛心律　括阿斯匹林、肝素）治疗１２天，心绞痛未控制，心电图仍有缺　失常研讨会修订的标准进行评定。临床疗效：显效３６例，有效２９　血性ＳＴ段偏移者。男６４例，女２５例，年龄５６．３±６．１岁（３９～７９　例，无效１７例，加重２７例，临床总有效率７３．３％。心电图疗效：　显效３Ｏ例，改善２９例，无改善２３例，加重１７例，心电图总有效　率６６．３％。治疗前后的参数比较，见附表。　附表川芎嗪治疗前后的参数比较（ＸＳ）　注：与治疗前比较，’Ｐ＜０．０５，”ｐ＜Ｏ．０１　４讨论　冠心病心绞痛属于中医“心痹”、“胸痹”、“真心痛”范畴，其　岁），病程２Ｉ３土１．８年（１．１－４．０年）。其中初发型劳累性心绞痛　主要发病病机为血瘀。川芎嗪为中药川芎提取物，具有活血化瘀、　２６例，恶化劳累性心绞痛２８例，自发性心绞痛１９例，变异性心　疏通血脉之功效。有报道川芎嗪除有明显扩血管作用外，尚能降低　绞痛７例，梗塞后心绞痛９例。均经酶学检查除外急性心肌梗塞　血浆粘度和红细胞压积，减少血浆纤维蛋白原、降低血小板聚集和　（ＡＭＩ）。　抑制血栓形成。国内已广泛用于治疗缺血性心脑血管病。本文观察　２治疗目的　结果表明，川芎嗪对控制心绞痛发作和改善心肌缺血有较好疗效，　常规抗心绞痛（硝酸酯类、Ｄ阻滞剂和钙拮抗剂）治疗１２天未　且在近期内有防止急性心肌梗塞和猝死发生的作用，但因观察例数　见好转者加用川芎嗪（北京第四制药厂生产）１２０ｍｇ静脉滴注，每　少，时间有限，其确切疗效、疗程、剂量及副作用，有待进一步研　究　河南省三门峡市直机关门诊部（４７２０００）　持续腹腔灌洗与连续血液净化治疗抢救　重症急性胰腺炎的疗效观察与护理　刘翠莲张亚慧　【摘要】目的分析持续性腹腔灌洗与连续性血液净化（ＣＲＲＴ）抢救重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）的机理，观察临床效果并比较两者优势。目的　ＳＡＰ患者共５６例，分成２组，持续腹腔灌洗组（３Ｏ例）和ＣＲＲＴ组（２６例），在解痉、镇痛、禁食、胃肠减压、Ｈ２受体拮抗剂或质子泵　抑制剂，生长抑素、抗生素及胃肠外营养等基础上，持续腹腔灌洗组和ＣＲＲＴ组分别采用持续性腹腔灌洗和ＣＲＲＴ治疗。结果两治疗均　有效，均明显减少并发症。缩短病程，降低死亡率。且治疗效果及病情转归差异无显著性，两组均能降低血中ＳＣＴ、ＢＵＮ　ＵＡ水平，对降　低ＳＧＰＴ和总胆红素作用不确切，其治疗前后的差异亦无统计学意义。，结论持续性腹腔灌洗及ＣＲＲＴ均为抢救ＳＡＰ的有效措施，均能缩　短病情，减少并发症和降低死亡率，但可根据医院及患者具体情况灵活掌握治疗方式和护理对策。　【关键词】胰腺炎、腹腔灌洗及护理，连续性血液净化及护理，重ｓｅｖｅｒ　ａｃａｔｅ　Ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，（ＳＡＰ）是临床上较常见的一种凶险急腹症病死亡　湖南省邵阳市中心医院肾内科（４２２０００）　维普资讯 http://www.cqvip.com １４４　中国医药指南２００８年６月第６巷第６期Ｇｕｉｄｅ　ｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊｕｎｅ　２００８，Ｖｏ６，Ｎｏ６　率高达５０％左右，且发病有上升的趋势，其早期诊断及治疗是抢救成功的关键。我院自１９９４年以来采用持续腹腔灌洗与连续性血液净化　（ＣＲＲＴ）治疗抢救ＳＡＰ患者共５６例，均取得明显疗效，结果报道如下：　中图分类号：Ｒ５７６　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７１－－８１９４（２００８）０６—０１４４—０３　１资料与目的　为Ｆｒｅｓｅｎｎｉａｓ　ｕ　ｉｔｒａｆｌａｘ　Ａｖ　６００（聚砜膜），采用静脉一静脉血液滤过　１．１一般资料，病例为我院１９９４年—２ｏ０７年５６例ＳＡＰ患者，　（ＣＶＶＨ）方式，置换液为湘雅三医院标准配方，结合患者具体情　况适当调整电解质成分。均采用前稀释法，血流量约２００．２５０ｍｌ／ｍｉｎ，　诊断均符合中华医学会外科学分会腺胰外科学组，２０００年在杭州会　议制订的重症急性胰腺炎诊断标准。患者均有不同程度腹痛、恶心、　呕吐、发热、低血压或休克，成人呼吸窘迫综合症（ＡＲＤＳ）、急性　置换液流量２０００—３０００ｍｌ／ｈ，根据患者容量负荷设定超滤量，治疗中　严密监测中心静脉压（ｃｖｐ），电解质，凝血功能，血糖等指标及生　命体征变化。每次治疗时间为１２ｈ／天，直至患者病情控制。抗凝：　肾衰等症状，均经ＣＴ证实，持续腹腔灌洗组３Ｏ例，男９例、女２１　例，平均年龄５６．６岁（４Ｏ一７１岁），其中休克患者６例，急性肾衰　竭７例，多脏器功能衰竭５例，由胆道疾病引起者２１例，男１Ｏ例、　依据患者病情及凝血功能情况有针对性地选择普通肝素抗凝，低分　子肝素抗凝，体外肝素化及无肝素透析等，护理上，采用２４小时心　女ｌ６例、平均年龄５２．４（３２～７４岁）岁，其中休克者５例，急性　肾衰竭１２例，多脏器衰竭者８例，由胆道疾病引起者１８例，酗酒、　暴饮暴食引起者５例，其他原因引起者３例。两组年龄、性别、临　电监护，ＢＰ、Ｐ、Ｒ心率每小时记录一次，并观察患者有无发绀，　乏力，眩晕，出汗，呕吐等低血压症状，准确记录动，静脉压，滤　器压，跨膜压（７ｍｐ），滤液测压，治疗后２－４小时测肾功能，电解　质，动脉血气值，防止连接管路的脱落，扭曲而造成不必要的大出　血或凝血。一般连接管路采用两道固定（穿刺部位固定及床边固定），　插管时严格无菌操作，每Ｅｌ更换敷料，防止伤口感染和出血及血肿　的形成，同样患者及家属的心理护理至关重要。　床表现、病因相比差异无显著性（Ｐ＞０．０５），具有可比性。　１．２治疗目的及护理，患者基础活力基本相同，包括禁食，胃肠　减压，使用Ｈｚ受体拮抗剂或质子泵抑制剂、生长抑素，解痉、止痛、　抗生素及胃肠外营养，对出现低氧血症的患者使用机械通气治疗，　均未进行手术治疗。　１．３观察指标，两组病例在治疗后均每天观察腹痛缓解情况。血、　尿淀粉酶，肝、肾功能变化，定期复查血常规，胰腺ＣＴ、并观察有　无并发症的产生及住院时间，死亡病例数，其中有两例因经济原因　放弃治疗。　１．２．１持续腹腔灌洗组，装置采用美国Ｂａｘｔｅｒ公司生产的腹透硅　胶直管及双联系流，以腹膜切开法置管，采用Ｂａｘｔｅｒ公司出产的　１．５％、２．５％、４．２５％腹透液（浓度根据患者水平衡情况进行调整，　每日２０－３０Ｌ进行持续腹腔灌洗，直至灌洗流出液清亮后，减至１０Ｌ！　天，至病情控制，血、尿淀粉酶恢复正常水平，临床症状消失，若　合并急性肾衰竭，则进行腹膜透析８Ｌ／天维持至肾功能恢复正常，　２结１．４统计学处理目的，两样本均数比较采用无检验，ＰＺ０．０５，为　差别有显著性意义。　果　护理上，根据患者对痛觉的敏感度，开始３天采用１０００ｍＵ次放人，　在腹腔中停留３Ｏ～６Ｏ分钟放出，严格无菌操作，避免接头处因反复　打开而污染，观察放出液的量和着色，放出量不能少于放人量，颜　我们对两组患患者治疗前后观察症状改善时间、病程、并发症、　死亡率及肝、肾功能变化等结果进行统计比较，结果显示：持续腹　腔灌洗及ＣＲＲＴ均能显著改善病人症状，减少并发症，缩短病程，　降低死亡率。两组间各指标比较差异无显著性（Ｐ＞Ｏ．０５），见表１；　两组治疗后患者ＳｃｒＢｕＮ、ＵＡ均降低，血清谷丙转氨酶（ＳＧＰＴ）、　总胆红素和白蛋白均有所下降，其治疗前后的差异无统计学意义（Ｐ　＞０．０５），见表２。　色直至黄色清亮为正常，观察伤口敷料干燥而无渗血、渗液，每天　更换敷料一次，同时对患者的心理护理及对家属的精神安慰是不可　或缺的，患者的紧张，焦虑情绪减轻，就能很好的配合治疗，家属　精神状况积极，在经济上及能及时配合，对患者也是一颗定心丸。　１．２．２．ＣＲＲＴ组，机器采用美国Ｂａｘｔａｒ－ＢＭ２５血滤系统，滤器　表１持续腹腔灌洗及ＣＲＲＴ抢救重症急性胰腺炎比较　绑　帜例数ｓＧＰＴ（１　胆　ｕｍｏＩ／Ｌ）　（　）　（ｕ　（ｍ　）　注两组间各指标比较Ｐ＞Ｏ．０５　ＳＡＰ在过去多主张以手术治疗为主，但近年来研究证实，急性　维普资讯 http://www.cqvip.com 中国医药指南２００８年６月第６卷第６期Ｇｕｉｄｅ　ｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊｕｎｅ　２００８，Ｖｏ６，Ｎｏ６　１４５　胰腺炎发病后，由于胰蛋白酶大量活化，可引起胰腺自身消化，引　起胰腺及其局部组织坏死，各种胰腺吸收入血，可过度激活白细胞、　单核巨噬细胞等炎性细胞，生成和释放多种促炎性细胞因子，血液　有助于重建机体内稳状态【７Ｊ，ＣＲＲＴ还能清除淀粉酶、脂肪酶、胰蛋　白酶、磷脂酶等，能清除体内过多水分，促进组织水肿消退，为营　养支持创造条件，同时改善组织氧的代谢，通过消除间质水肿，改　中肿瘤坏死因子（ＴＮＦ２）、白细胞介素（ＩＬ－１、ＩＬ－６等）、血小板活　化因子（ＰＡＦ）等水平增高，前列腺素（ＰＧ）、白三烯、氧自由基等　炎症介质增加，引起全身的毛细血管通透性增加，有效血容量不足，　内稳态失调等诸多改变，机体应激水平增加，甚至出现电解质紊乱，　诱发ＳＩＲＳ。严重时可并发ＭＯＤＳ，如急性肺损伤、ＡＲＤＳ、急性肾　善微循环，增加细胞携氧能力，从而改善组织的氧利用，纠正低氧　血症，对ＭＯＤＳ，尤其是对ＡＲＤＳ特别有效，通过及时被钙盐、碳　酸氢盐等可以快速、便捷地纠正低钙血症，代谢性酸中毒以及钾、　钠等电解质紊乱。　由于持续性腹腔灌洗及ＣＲＲＴ抢救ＳＡＰ均有明显效果，且无论　是症状缓解时间、住院天数、并发证及死亡率方面均无明显差异，　损害或急性肾衰竭、中枢神经系统功能紊乱（肝性脑病）、肝功能损　害、应激性溃疡或胃肠道出血。历此不少学者认为，手术难以阻止　胰腺坏死的发展，也不能消除炎症反应，而手术本身又加重了机体　故临床上可根据具体情况选择不同的治疗方式，如基层医院，无　ＣＲＲＴ设备及人员，经济条件差，低血压、有明显出血倾向者可首　的损伤和负担，同时还增加了感染机会　Ｊ，因此，ＳＡＰ的治疗趋势　是采用非手术的综合性治疗　重点是液体复苏，纠正内稳态失调，　维护器官功能，抑制胰腺外分泌，预防胰肝坏死继发感染和营养支　选持续腹腔灌，患者有腹膜透析禁忌症，出现ＡＲＤＳ，因ＣＲＲＴ可　迅速脱水，改善肺间持水肿而成为首选。　持续腹腔灌洗及ＣＲＲＴ均能降低血中ＳｃｒｋＢｕＮ、ｕＡ水平，降低　程度取决于灌洗时间及置换液总量，其对降低ＳＧＰＴ和总胆红素作　用不确切，其治疗前后的差异无统计学意义，对白蛋白的变化亦无　统计学意义。　持等，近年来逐渐认识到全身炎症反应在ＳＡＰ中所起的重要作用，　阻断炎症反应可降低ＳＡＰ的产生程度，持续腹腔灌洗和ＣＲＲＴ治疗　ＳＡＰ均取得了较好的疗效　。Ｊ。　持续腹腔灌洗通过反复更换透液，可尽快稀释及清除各种消化　酶，坏死组织及溶液，病原菌、毒素及分子量小于５０ＫＤ的炎症介　参考文献　［１１中华医学会外科分会胰腺外科学组，重症急胰腺炎诊草案　］［Ｊ］，中华普通外科杂志，２００１，１６（１１）：６９９－７００　［２］王单松，靳大勇，吴肇汉，重症胰腺炎伴多脏器功能不全　综合征的治疗探讨［Ｊ］中华普通外科杂志，２０００，５（１２）：７１７－７１８　［３］Ｔｅｎｎｎｅｒ　Ｓ，Ｂａｎｋｓ　ＰＡ　．Ａｃｕｔｅ　ｐａｎｃｒｅａｓｔｉｔｉｓ：ｎｏｎｕｒｇｉｃａｌ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，１９９７，２１：１４３－１４８　质及血管活性物质，阻断ＳＡＰ的炎症及应链，从而减轻了对腹腔的　刺激和腹腔感染，减轻了胰腺的自溶，从而阻断了恶性循环及其炎　症导致的渗出性肠麻痹，减轻或阻断胰腺的自溶，从而阻断了恶性　循环及病情发展，同时，腹腔灌洗能通过调整腹膜透析液的浓度及　电解质成分来迅速纠正水、电解质、酸碱平衡失调，从而维持机体　内环境的平衡稳定。Ｐａｒｓｏｎ用腹腔灌洗治疗重症急性胰腺炎，使晚期　［４］王小艳，李准，李英娟，等，持续腹腔灌洗耳恭听抢救急　性重症胰腺炎疗效观察［Ｊ］医学临房　研究，２００２，１　９（３）：２３７－２３８　［５］Ｇｅｂｈａｒｄｔ　Ｃ，Ｂｏｄｅｋｅｒ　Ｈ，Ｂｉｉｎｚｌｅｒ　Ｌ，ｅｔ　ａｌ　Ｃｈａｎｇｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｏｆ　ｓｅｖｅｒｅ　ａｃｕｔｅ　ｐａｎｃｒｅａｓｔｉｔｉｓ．Ｃｈｉｒｕｒｇ，１９９４，６５：３３－４０　胰源源性败血症发生率从５７％下降至３０％，因败血症死亡者从４３％　下降至０　Ｊ。故早期腹腔灌洗可明显减少ＳＩＲＳ，ＭＯＤＳ等并发症，　降低死亡发生率。护理上严格无菌操作及时节病情观察，给医疗上　提供了准确的信息，同样是减少并发症及降低死亡率的另一方面。　【６］王崇文，重症急性胰腺炎的非手术治疗［Ｊ］中华消化杂志，　１９９６，１９（６）３６７－３６８　［７］黎磊石，李大玺主编，连续性血液净化［Ｍ］，第１版南京：　东南大学出版社，２００４：２２８　ＣＲＲＴ滤过膜为合成膜，生物相容性好，不激活补体系统，同　时能清除过度产生的炎性细胞因子，调抗细胞因子的产生，从而调　节ＳＡＰ的免疫功能失常，还能改善患者单核细胞和内皮细胞的功能，　腹部闭合性损伤的早期诊断目的及治疗　苏朝清　【摘要】目的探讨腹部闭合性损伤的早期诊断目的及治疗。目的对９４例腹部闭合性损伤的临床资料进行回顾性分析。结果腹腔穿刺是早　期诊断腹部损伤的简便可靠手段，结合ｘ光、Ｂ超及ＣＴ检查，其诊断准确率可达９０％以上。结论腹部闭合性损伤早期在全面细致的体格　检查后，选择性地进行一些必要的辅助检查。可显著提高临床确诊率，在正确诊断的基础上，采取有效的治疗措施，是降低死亡率的关键。　【关键词】腹部闭合性损伤中图分类号：Ｒ６５６．１　诊断治疗　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７１－－８１９４（２００８）０６—０１４５—０２　腹部闭合性损伤是普外科常见急诊，死亡率高达１０－２０％。尽早、　１．１一般资料　准确地判断有无腹腔内脏器损伤及损伤程度，以便采取积极有效的　本组患者共９４例，其中男７Ｏ例，女２４例，年龄９—６３岁，平　救治措施，是提高治愈率、降低死亡率的关键。现将我院１９９８—２００５　年收治的９４例腹部闭合性损伤患者分析如下。　１．资料与目的　均年龄３７．５岁。　１．２致伤原因　贵州省大方县人民医院（５５１６００）