姓名 籍贯 身份证号 监护人 性别 年龄 班级 个人或家人有无发热咳嗽症状及治疗方案 现居住地址 联系方式 监护人联系方式 主要活动区域 家庭成员 个人或家人有无经停疫区经历（有请详填，无以上经历请填无） 时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 个人或家人有无感染接触史（有请详填，无接触请填无） 晨测 晚测 有无干咳体温 体温 发热现象 在家外出情况 与发热、干咳者接触情况 监护人签字 __月__日星期___ __月__日星期___ __月__日星期___ __月__日星期___ __月__日星期___ __月__日星期___ __月__日星期___ __月__日星期___ __月__日星期___ 10 __月__日星期___ 11 __月__日星期___ 12 __月__日星期___ 13 __月__日星期___ 14 __月__日星期___ 本人郑重承诺，以上健康档案内容真实有效，因个人瞒报信息导致的问题责任自负。
承诺人（签字）：
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