2020年 月 日 姓名 户籍所在地 现居住地址 性别 身份证号 是否取得二轮承包土地 是□ 否□ 面积 亩（667平方米） 是否取得二轮承包土地 是□ 否□ 面积 亩（667平方米） 保留确认人 本人资源保留 组放弃确认人 本人自愿放弃 集体经济组织成员认定资格 省 市 区 （乡镇） 当事人签字（手印）： 村 组集体经济组织成员认定资格 当事人签字（手印）： 村委会意见（村法人签字）: 村委会公章： 年 月 日 乡镇主管部门意见： 公章： 年 月 日 村委会意见（村法人签字）: 村委会公章： 年 月 日 乡镇主管部门意见： 公章： 年 月 日 说明：1、此表为产权制度改革成员身份确认表，各村组成员只能在一个经济组织确认唯一成员身份，当附身份证复印件。
2、此表一式五份，双方政府、村、本人各一份
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