2017年上半年手术质量指标分析

2017年上半年手术质量指标分析

一、2017年上半年全院手术质量与安全管理目标完成情况

年外科手术人次占外科出院人数比 择期手术后并发症发生率 非计划再次手术 手术前诊断与术后病理诊断符合率 手术患者死亡率 住院三、四级手术比例 住院微创手术比例 住院重点手术总例数 住院重点手术死亡例数 住院重点手术术后非计划再手术例数 住院重点手术平均住院床日 住院重点手术平均住院费用 I类切口手术抗菌药物预防使用率 Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用合格率 I类切口手术部位感染率 0级手术（按ＮＮＩＳ分级）发病率 Ⅰ级手术（按ＮＮＩＳ分级）发病率 Ⅱ级手术（按ＮＮＩＳ分级）发病率 Ⅲ级手术（按ＮＮＩＳ分级）发病率 目标 ≥65% 同比下降 同比下降 ≥95% 同比下降 同比上升10% ≥30% 呈正向变化趋势 呈正向变化趋势 呈正向变化趋势 呈正向变化趋势 呈正向变化趋势 ≤30% ≥95% ≤1.5% 同比下降 同比下降 同比下降 同比下降 2017年1-6月 2016年1-6月 同期对比 64.43% 10 11 99.70% 0.07% 29.77% 27.56% 2374/23432 3/2374 3 8 13085 14.93% 69.95% 0.22% 0.12% 0.80% 4.35% 0.00% 44.02% 4 6 99.73% 0.07% 33.30% 28.45% 1536/23613 1/1536 0 11 14811 12.14% 67.16% 0.38% 0.39% 0.79% 1.25% 50.00% 20.41% 6 5 -0.03% 持平 -3.53 -0.89% 3.63% 0.06% 0.13% -3 -1725.3 2.79% 2.79% -0.16% -0.27% 0.01% 3.10% -50.00% 2017年医院质量与安全管理指标中手术相关指标共计19项，上半年达标情况：8项指标达目标值，占42.11%；1项指标与去年同期持平，占5.26%；10项指标未达目标值，占52.63%。

未达标项目：外科手术人次占比、术后并发症、非计划再次手术、三四级手术占比、微创手术占比、重点手术死亡率及非计划再手术例数、I类切口预防性抗菌药物使用合格率、Ⅰ级及II级手术（按ＮＮＩＳ分级）感染发病率。今年因加强了术后并发症、非计划再次手术漏报的管理，这可能是导致与去年同期相比呈增长趋势的主要原因。

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二、2017年上半年科室手术质量指标分析

1.手术监测指标（外科手术人次占外科出院人数比、住院三四级手术比例、住院微创手术比例） 表1：手术监测指标汇总分析

手术监测指标汇总分析表（2017.1-6）

科室 手术及操作 手术台次 外科手术人次占外科出院人数比≥65% 半年数 全院 11453 去年同期比 +5377、↑88.5% 半年数 7818 去年同比 +2109、↑41.58% 半年数 5978 占比 64.43% 去年同期比 +1549 +20.41% 住院三、四级手术比例 （同比增长10%） 半年数 2138 占比 29.77% 去年同期比 +449 -3.53% 住院微创手术比例≥30% （同比增长） 半年数 1979 占比 27.56% 去年同比 +536 -0.89% 介入手术 半年数 288 去年同比 +169、↑142.02% 妇产科 3383 +1777、↑110.65% 2314 +914、↑65.29% 1876 72.52% +560 +24.96% 532 22.99% +246 +2.56% 428 18.5% +183 +1% 14 +13、↑1300% 耳鼻喉科 肝胆胸外科 798 538 +206、↑35.03% +312、↑147.93% 749 512 +177、↑30.94% +304、↑146.15% 583 484 73.24% 52.16% +48 +293 +20.58% +30.08% 281 230 37.52% 44.92% +65 +137 +3.76% +0.21% 384 191 51.27% 37.3% +89 +116 -0.3% +1.24% 0 13 0 +11、↑550% 肛肠科 骨科 泌尿外科 普外科 神经外科 533 796 1142 512 223 +55、↑11.51% +315、↑65.49% +168、↑17.25% +175、↑51.93% +113、↑102.73% 529 691 923 505 207 +57、↑12.08% +238、↑52.54% +85、↑10.14% +171、↑51.2% +102、↑97.14% 455 636 853 450 206 87.84% 58.14% 64.14% 62.76% 42.74% +69 +183 +88 +126 +103 +13.89% +24.9% +8.87% +20.41% +25.28% 6 192 240 85 17 1.13% 27.79% 26% 16.83% 8.21% +2 +48 -103 +27 +9 +0.28% +4% -14.93% -0.54% +0.59% 0 44 267 38 0 0 6.37% 28.93% 7.52% 0 0 +32 -78 +10 -1 0 +3.72% -12.24% -0.86% -0.95% 0 3 3 0 6 0 +3、↑300% +3、↑300% 0 +6、↑600% 眼科 口腔科 736 18 +48、↑6.98% -12、↓40% 728 17 +42、↑6.12% -13、↓43.33% 581 - 70.25% - +55 +3.67% - 555 1 76.24% 5.88% +18 -19 +2.04% -60.79% 627 0 86.13% 0 +185 0 +21.7% 0 0 0 0

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（手术与操作、三四级手术、微创手术的分类为人工统计，可能存在误差；有阴影、红色字体表示呈下降趋势和未达目标值） 汇总分析：从上表可以看出，2017年1-6月全院外科住院手术及操作总例、手术台次、外科手术人次占出院人数比、介入手术台数与去年同期比均呈增长趋势，三四级手术及微创手术例数与去年同期比较呈增长趋势，但三四级手术及微创手术占比与去年同期比较呈下降趋势；外科手术人次占外科出院人数比达目标值≥65%；三四级手术占比、微创手术占比均未达目标值。

图1：2017年1-6月手术及操作例数

（1）手术及操作例次与去年同期比较：全院呈增长趋势，增长88.5%，9个临床外科呈增长趋势，分别为妇产科、耳鼻喉科、肝

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胆胸外科、肛肠科、骨科、泌尿外科、神经外科、眼科、普外科，1个科室呈下降趋势，为口腔科。

（2）手术例次与去年同期比较：全院呈增长趋势，增长41.58%；9个临床外科呈增长趋势，分别为妇产科、耳鼻喉科、肝胆胸外科、肛肠科、骨科、泌尿外科、神经外科、眼科、普外科，1个科室呈下降趋势，为口腔科。

图2：外科手术人次占外科出院人数比例

外科手术人次占出院人数比

（1）占比与目标值比较：全院外科手术人次占出院人数比例64.43%，未达目标值≥65%；临床外科达目标值有4个科室，分别为妇产科、耳鼻喉科、肛肠科、眼科，5个科室占比未达目标值，分别为肝胆胸外科、骨科、泌尿外科、普外科、神经外科。 （2）占比与去年同期比较：全院及各临床外科手术人次占出院人数比例与去年同期比较均呈增长趋势。

图3：三四级手术占比

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住院三四级手术占比

（1）住院三四级手术占比：全院外科三四级手术占比为29.77%，低于30%；临床外科三四级手术占比超过30%有3个科室，分别为耳鼻喉科、肝胆胸外科、眼科，全院科室占比均低于30%。

（2）与去年同期比：全院占比呈下降趋势，下降3.51%；临床外科占比有7个科室呈增长趋势，增长均未超过10%，分别为妇产科、耳鼻喉科、肛肠科、肝胆胸外科、肛肠科、骨科、神经外科、眼科，3个科室呈下降趋势，分别为泌尿外科、普外科、口腔科。

图4：微创手术占比

住院微创手术占比

（1）住院微创手术占比：全院微创手术占比为27.56%，未达目标值30%；全院有3个科室占比超过30%，分别为耳鼻喉科、肝胆胸外科、眼科，2个科室微创手术为0，分别为肛肠科、神经外科；4科室微创手术占比未达30%，分别为妇产科、骨科、泌尿外科、普外科。

（2）与去年同期比：全院呈下降趋势，下降0.89%；呈增长趋势有4个科室，分别为妇产科、肝胆胸外科、骨科、眼科，1个科室为0，为肛肠科；呈下降趋势4个科室，分别为耳鼻喉科、泌尿外科、普外科、神经外科。

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分析：从上表1及图1-4中可以看出2017年1-6月外科医疗业务与去年同期比较稳中增长，但技术水平尤其三四级手术、微创手术开展有待进一步加强，引起外科的高度重视，应大力发展微创技术和高难度手术，不断提高医疗技术水平。

2.2017年上半年医院手术部位感染监测统计与分析

表一、各科室手术风险分级（NNIS）感染统计

手术风险分级 科室 NNIS 0级 NNIS 1级 NNIS 2级 NNIS 3级 合计 手术感染总感染例数 例数 率% 111 100 584 506 362 431 616 446 0 1 2 0 3 6 0 0 0.00 1.00 0.00 0.34 0.00 0.83 1.39 0.00 0.00 病例总数 感染病例 感染率% 病例总数 感染病例 感染率% 病例总数 感染病例 感染率% 病例总数 感染病例 感染率% 耳鼻喉科 神经外科 妇产科 骨科 泌尿外科 肝胆胸外科 普外科 眼科 肛肠科 合计 108 5 1069 461 462 312 249 595 217 3478 0 0 0 1 0 3 0 0 0 4 0.00 0.00 0.00 0.22 0.00 0.96 0.00 0.00 0.00 0.12 3 91 67 104 44 35 164 21 225 754 0 1 0 0 0 0 5 0 0 6 0.00 1.10 0.00 0.00 0.00 0.00 3.05 0.00 0.00 0.80 0 4 0 5 0 15 18 0 4 46 0 0 0 1 0 0 1 0 0 2 0 0.00 0 20.00 0 0.00 5.56 0 0.00 4.35 0 0 6 14 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0.00 1142 0 0.00 4298 12 0.28 分析：上半年全院手术部位监测总的感染率为0.28%，感染率由高到低的科室依次是普外科、神经外科、肝胆胸外科、骨科，感染率分别是1.39%，1.00%,0.83%,0.34%。

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表二、2017年上半年感染科室NNIS分级感染统计

分析：0级手术肝胆胸外科感染率较高，为0.96%。1级手术主要发生在普外科，主要与其手术类型有关，感染风险高。2级手术主要发生在骨科，感染多与其手术时间长，有植入物，增加了感染风险。

分析：2016年上半年、2017年上半年外科手术部位感染率为0.47%，0.28%，感染率下降0.19%。妇产科、骨科、肝胆胸外科手术

部位感染呈下降趋势，普外科呈上升趋势。

各科室应严格落实消毒隔离制度，加强围手术期管理，严格执行手卫生管理制度，加强培训督导。

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3. 2017年上半年术后并发症统计分析

表一、2017年上半年术后并发症统计表

发生时间 1月 1月 3月 3月 4月 5月 5月 6月 6月 6月 住院编号 390451 389134 395640 397949 392209 404700 409739 412736 407970 411221 科室名称 普外科 神经外科 泌尿外科 妇产科 普外科 肝胆胸外科 神经外科 神经外科 神经外科 泌尿外科

并发症类型 肺栓塞 电解质代谢紊乱 下肢深静脉血栓 下肢深静脉血栓 伤口裂开至吻合口瘘 术后呼吸衰竭 肺部感染 手术后生理与代谢紊乱 肺部感染 术后出血 表二、2017年上半年各种术后并发症发生例数 术后并发症名称 数量 肺栓塞或下肢深静脉血栓 3 生理/代谢紊乱 2 肺部感染 2 切口裂开 1 呼吸衰竭 1 术后出血 1

2017年上半年择期手术术后并发症10例。排名前三位依次是深静脉血栓、生理/代谢紊乱、肺部感染。

从上图可以看出，2017年上半年择期手术术后并发症发生例数，神经外科4

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例，泌尿外科及普外科各2例，肝胆胸外科及妇产科各1例。

目前术后并发症还存在漏报现象，各职能部门应加强监管，完善上报流程。同时，各科室应加强围手术期的管理，严格执行各项规章制度，切实降低术后并发症的发生率。

4.2017年上半年非计划再次手术统计分析

2017年上半年我院非计划手术11例(一季度3例，二季度8例)，发生率为0.2%。上报10例，上报率90.91%。发生医疗纠纷2例，占非计划再次手术的18.18%，分别为4月泌尿外科1例，5月泌尿外科1例。无死亡患者。

2017年上半年非计划再次手术统计表

月住院号 份 1 2 3 4 5 输尿管镜下双侧输尿管结石钬激光碎石+双J管置入术 四 颅内血肿清除+清创缝合 输尿管镜检查左侧输尿管结石钬激光碎石、经皮肾输 6 尿管镜下右肾结石钬激光碎石取石术及双侧输尿管内支架管置入术 经皮肾输尿管镜下右肾结石钬激光碎石取石术 四 右侧肾动脉血管造影栓塞术 四 右侧肾动脉造影栓塞术 2 二 架管置入术 颅内血肿清除+去骨瓣减压 侧腹股沟疝无张力修补术 经尿道前列腺等离子电切术 剖腹探查，胃壁切开止血 尿道会阴造口术 三 三 二 电切镜下止血 切口清创缝合术 膀胱造瘘口切除术 左侧输尿管切开取石术+输尿管内支4 肛门异物取除术 腰5骶1椎间盘髓核摘除术 左膝前方创口清创缝合、探查术 右侧输尿管切开取石术、右侧肾囊肿去顶减压术、双二 输尿管支架管取出术 2 科室 首次手术名称 别 一 三 一 肛周脓肿切开挂线引流术 右侧骶1神经根探查术 左膝关节镜检查、关节腔清理术 手术级手术医生 再次手术名称 计 1 1 1 总

2017年上半年非计划再次手术泌尿外科6例、骨科2例、肛肠科1例、普外科1例、神经外科1例，其中泌尿外科发生次数最多。

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非计划再次手术的手术分级构成：一级手术2例，二级手术3例，三级手术3例，四级手术3例，未发生越级手术。

非计划再次手术原因：术后出血4例，其中泌尿外科3例，神经外科1例,

术后出血是非计划再次手术的主要原因，术后出血病因虽有多种，但医生操作不当，损伤动脉，造成术后出血，在手术中止血不彻底，是导致出血的最主要原因；双J管移位2例，均发生在泌尿外科；术后感染1例，发生在骨科；术后并发肛周脓肿1例，发生在肛肠科；髓核再次脱出发现压迫现象1例，发生在骨科；切口全层部分裂开1例，发生在普外科；血糖控制差伤口愈合差1例，发生在泌尿外科。

各职能部门应加强对非计划再次手术的监管，改进上报流程，努力提高医务

人员的诊疗水平，加强围手术期各项核心制度的落实，注重医患沟通，避免医疗纠纷的发生。

5.2017年上半年围术期预防性抗菌药物使用分析

我院从2016年6月份开始，按照要求监测剖宫产、腹股沟疝等12项手术。2017年上半年共监测1217例手术病例，Ⅰ类切口手术预防用药首选一、二代头孢的占75%，24小时内停药率为14.7%，同去年下半年相比上升至6.46%。妇产科剖宫产手术围术期抗菌药物预防使用品种选择正确率为24.45%。

质控指标 所选范围内12类手术例数 Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物病例总数 一季度 二季度 上半年 611 1 606 11 1217 12

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Ⅰ类切口手术术前预防性抗菌药物选用一、二代头孢例数 0 9 9 首选“一、二代头孢”预防用药病例数/Ⅰ类切口预防性使用0% 抗菌药物病例总数 Ⅰ类切口手术前1小时内开始使用的例数 1 81.82% 75% 8 9 Ⅰ类切口手术前1小时内开始使用的例数/Ⅰ类切口预防性抗100% 菌药物使用的病例总数 24小时内停止预防性使用抗菌药物例数 40 72.73% 75% 66 106 24小时内停止预防性使用抗菌药物例数/所选范围内12类手10.28% 19.88% 14.7% 术例数 48小时内停止预防性使用抗菌药物例数 241 170 411 57% 167 48小时内停止预防性使用抗菌药物例数/所选范围内12类手61.95% 51.2% 术例数 72小时内停止预防性使用抗菌药物例数 96 71 72小时内停止预防性使用抗菌药物例数/所选范围内12类手24.68% 21.39% 23.16% 术例数 72小时以上停止预防性使用抗菌药物例数 12 25 7.53% 167 37 5.13% 289 72小时以上停止预防性使用抗菌药物例数/所选范围内12类3.08% 手术例数 手术切口Ⅰ/甲级愈合例数 手术切口Ⅰ/甲级愈合例数/所选范围内12类手术例数 122 19.97% 27.58% 28.99% 从监测结果看，各项措施均存在落实不到位的情况，存在的主要问题有：24小时内停药率低，抗菌药物品种选择不合理，对于未选用头孢一、二代进行预防用药及术后使用时间过长的病例，医生未在病程记录中进行说明。

各科室应严格执行围术期抗菌药物管理制度，对存在的问题进行积极整改，同时职能部门应加强督导检查。 6.手术科室平均住院日

2017年上半年手术科室出院患者平均住院日

科室 全院 耳鼻喉科 妇产科 眼科 肛肠科 骨科 泌尿外科 普外科 肝胆胸外科 2017上半年 8.28 6.5 5.22 4.1 10 14.81 6.57 7.91 10.41 去年同期 8.16 6.38 5.62 4.73 11.47 14.48 8.2 9.57 10.92 比较 0.12 0.12 -0.4 -0.63 -1.47 0.33 -1.63 -1.66 -0.51 目标值 ≤9 ≤6.5 ≤6 ≤5 ≤11 ≤16 ≤10 ≤10 ≤10 比较 达标 达标 达标 达标 达标 达标 达标 达标 0.41

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神经外科 16.5 14.85 1.65 ≤16 0.5 2017年上半年全院出院患者平均住院日8.28天，达医院目标值≤9天，较去年同期增长0.12天；9个手术科室平均住院日与目标值比较，7个科室控制好达目标值，2个科室未达目标值；与去年同期比较呈下降趋势有6个科室，3个科室控制不好呈增长趋势。

7.手术前诊断与术后病理诊断符合率

2017年上半年各科室手术前诊断与术后病理诊断符合率分析

科室 全院 耳鼻喉科 妇产科 眼科 肛肠科 半年数 99.7% 100% 99.38% 100% 100% 去年同期 99.73 99.12% 100% 100% 100% 比较 -0.03% 目标值 比较 科室 泌尿外科 普外科 肝胆胸外科 神经外科 骨科 半年数 99.47% 99.62% 100% 100% 100% 去年同期 99.77% 100% 100% 100% 100% 比较 -0.3% -0.38% 持平 持平 持平 目标值 比较 ≥95% 达标 ≥95% 达标 ≥95% 达标 ≥95% 达标 ≥95% 达标 ≥95% 达标 +0.88% ≥95% 达标 -0.62% 持平 持平 ≥95% 达标 ≥95% 达标 ≥95% 达标 2017年上半年全院手术前诊断与术后病理诊断符合率99.7%，达医院目标值

≥95%，较去年同期减少0.03%；9个外科与目标值比较，均控制好达目标值；与去年同期比较呈下降趋势有3个科室，1个科室控制呈增长趋势，5个科室去年比较持平。

7.重点手术指标分析

2017年上半年各科室重点手术指标分析

科室 全院 肝胆胸外科 骨科 泌尿外科 妇产科 普外科 神经外科 心内科 1-6月数 收治比例 去年同比 2374 224 141 196 1562 30 91 130 10.13% 24.14% 12.89 14.74% 60.38% 4.18% 18.88% 7.58% +3.63% +16.28% +7.68% -4.48% +26.12% -2.36% +8.71 +3.56 死亡数 死亡率 去年同比 非计划再手术 3 0 0 0 0 0 3 0 0.13% 0 0 0 0 0 3.3% 0 +0.06% 0 0 0 0 0 +1.6% 0 3 0 0 1 0 1 1 0 占比 0.13% 0 0 0.51% 0 3.33% 1.1% 0 去年同比 平均住院日 去年同比 平均费用 去年同比 +0.13% 0 0 +0.51% 0 +3.33% +1.1% 0 8 11.35 12.94 15.91 5.39 20.73 24.7 8.52 -3 -4.65 -2.91 -1.47 -1.82 -4.71 -6.7 -0.62 13085.93 -1725.3 16945.82 -4291.92 28316.45 +5071.73 19220.07 +351.65 5882.88 -951.1 39693.32 +1881.08 69564.76 -7080.06 21539.49 -1332.35

汇总分析：2017年1-6月住院重点手术7个科室开展重点手术共2374例，占

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10.13%,与去年同期比较呈增长趋势，增加3.63%；5个科室占比呈增长趋势，2个科室呈下降趋势。重点手术死亡率全院为0.13%，与去年同期比呈增长趋势，增长0.06%；1个科室有死亡病例，与去年同期比较呈增长趋势，其余科室均无死亡病例。重点手术平均住院日全院为8天，与去年同期比较呈下降趋势，下降3天；7个有重点手术科室中平均住院日均呈下降趋势。重点手术患者平均费用全院为13085.93元，与去年同期比较呈下降趋势；7个科室中4个科室与去年同期比较呈下降趋势，3个科室呈增长趋势；3个科室有非计划再次手术，占比与去年同期比较均呈增长趋势。

各科室需加强对重点手术患者的管理，严格执行核心医疗制度，做好康复指导，同时加强医务人员培训和学习，不断提高医疗技术和诊疗水平，不断提高收治比例，降低死亡率，减少非计划再手术发生率，缩短平均住院日，降低平均费用。

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