高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
出生年姓名 身份政治证号 面貌 码 毕业 家庭 学校 家庭 立卡贫困户 类型 □其他 家庭通讯 地址 邮政 编码 年与学生 工作（学习）单位 龄 关系 职业 （元） 况 电话 年收入健康状联系 人口数 □孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭□建档 户口 入学前 □城镇□农村 性别 月 民族 学生基本情况家庭主要成员情况 姓名 家庭年收入（元）。学生本学年已获资助情况 家庭有关信息。 家庭遭受突发意外事件：。 家庭成员失业情况：。家庭欠债情况及原因：。 其他情况：。 本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日 学生家庭所在地乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中确认签章 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。
盖公章） 联系电话： 年月日 经办人签字：单位名称： （加
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