2021中小学学生14天健康承诺书(范本)
2021-11-27
来源：好走旅游网
2021中小学学生14天健康承诺书（范本） 一、个人信息 学校：________________班级：________________ 学生姓名：________________身份证号：________________ 监护人手机号码：________________地址：________________ 二、流行病学史 进入学校前14天，是否有以下情况（打√表示）： 1.到过国内及境外新冠肺炎疫情中高风险区？是□ 否□ 2.是否接触过来自国内疫情中高风险地区的发热或有呼吸道症状患者？是□ 否□ 3.共同生活人员是否接触过新型冠状病毒感染肺炎病例或疑似病例？是□ 否□ 三、家人\\同住人员健康状况 1.进入学校前14天，家人\\同住人员是否出现发热、干咳等症状者？是□ 否□ 2.本人及共同生活人员是否出现过健康红码或黄码？是□ 否□ 四、14天健康监测记录表（附后） 以上健康情况属实。如有隐瞒，愿意承担相关责任。 学生签名：________________家长签名：________________ 2021年 月 日