院系（盖章）： 班级： 经办人： 手机号码：
医保编号单据(必填）张数本校发票报外诊发票报销销金额金额（60%）校医院发票外院发票金（80%）四四舍五入到角舍五入到角金额额发票金额序号姓 名审核金额(仅由校医院填写)备 注12345678910111213141516171819202122232425合计
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