专业技术职务任职资格评审表
单 位： 姓 名：
现任专业
技术职务： 拟 评 审
任职资格：
联系电话：
电子邮件： 通讯地址： 邮 编：
填表时间： 年 月 日
中华人民共和国人力资源和社会保障部 制
填
表
说
1、该表请务必用A4纸双面打印。
2、本表供评审专业技术职务任职资格使用。1—8页由被评审者填写，9—11页由人事组织部门填写。填写内容应经人事组织部门审核认可。
3、要求内容要具体、真实、清楚。
4、“最高学历”的“毕（肄、结）业时间”，应将非选择项用笔划去；“懂何种外语，达到何种程度”，应写明掌握外语的读、写、听、说及笔、口译能力。
5、如填写内容较多，可另加附页。
6、请将 职称外语考试合格证、职称计算机考试合格证复印件或《职称外语（计算机）考试免试（放宽成绩）申请表》及相关材料、身份证复印件、学历证复印件、中（高）级职称任职资格通知文件或证书复印件各一份，分别粘贴在《专业技术职务任职资格评审表》第一页。破格申报人员的破格申请报告装订于《专业技术职务任职资格评审表》最后。
明
2
诚信承诺
申报人员 1.本人已通读有关评审文件，对评审条件已充分理解，认为本人所具有的资历水平和所提交的证明材料，均已达到或超过相关评审条件要求。 2.保证在参评过程中诚实守信，自觉遵守国家、省有关评审法规、纪律和规则。所提交的评审信息和证件原件（复印件）真实、准确，如有弄虚作假行为，取消本人评审资格，三年内不得再申报评审专业技术职务任职资格，并将情况记入职称评审个人诚信档案。 3.自觉服从评审组织管理部门的统一安排，接受工作人员的检查、监督和管理。 4.自愿交纳相关评审费用，诚恳接受评审结果。 特此承诺。 承诺人：____________（本人签名） 年 月 日 申报人所单位 ________同志申报评审_____________，按照规定程序，在我单位进行材料初审符合要求，其业绩及拟申报资格在本单位范围内公示7天（_______年____月_____日至_______年____月____日）无异议，同意推荐。 联系电话： 负责人： 公 章 年 月 日 3
基 本 情 况
姓名 现名 出生地 性别 出生 日期 民族 相 片 曾用名 年 月 日 标准 工资 参加工作时间 最毕（肄、结）业 高时 间 学 历 现任专业技术职务及任职时间 专业技术职务任职资格（取得时间及审批机关） 现（兼）任行政职务及任职时间 何时加入中国共产党（共青团）任何职务 何时何地参加何种民主党派任何职务 参加何种学术团体，任何种职务有何社会兼职 懂何种外语，达到何种程度 学 校 身体 状况 专 业 学 制 现从事何种专业技术工作 学 位 （注：“专业技术职务”指已经取得的技术职务。）
4
学 习 培 训 经 历
（包括参加专业学习、培训、国内外进修等）
起止时间 专业或主要内容 学习地点 证明人
5
工 作 经 历
起止时间 单 位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 从事何专业 技术工作 职 务
6
任现职前主要专业技术工作业绩登记
起止时间 专业技术工作名称（项工作内容、本人起何作用完成情况及效果（获目、课题、成果等） （主持、参加、独立） 何奖励效益或专利）
7
任现职后主要专业技术工作业绩登记（一）
起止时间 专业技术工作名称（项目、课题、成果等） 工作内容、本人起何作用（主持、参加、独立） 完成情况及效果（获何奖励效益或专利）
8
任现职后主要专业技术工作业绩登记（二）
起止时间 专业技术工作名称（项目、课题、成果等） 工作内容、本人起何作用（主持、参加、独立） 完成情况及效果（获何奖励效益或专利）
9
著作、论文及重要技术报告登记
日期 名称及内容提要 出版、登载获奖或在 合（独） 学术会议上交流情况 著、译
10
考试成绩及答辩情况
日期 考试种类 考试科目 考试成绩 组织考试单位 答辩情况 答辩结果： 公章 负责人： 年 月 日 （本页“考试成绩”指职称考试情况，由本人填写，考试种类填“职称考试”，其余项目按实填写；“答辩情况”不填，答辩结果：优秀、合格或不合格）
11
年度及任职期满考核结果
公章 负责人： 年 月 日 （本页由所在工作单位填写，负责人签字并加盖公章）
12
单位推荐意见
基层单位意见 负责人： 公 章 年 月 日 呈主管部门或县人事职改部门意见 报单位意见 经审核，该同志符合申 经审核，该同志符合申报条报条件。申报所有材料与事市 件。申报所有材料与事实相符，所、 实相符，所有复印件与原件地 有复印件与原件相符。同意推荐。 、 相符。同意推荐。 州 或 省 联系电话： 级 联系电话： 负责人： 公 章 部 负责人： 公 章 门 年 月 日 意 年 月 日 见 （本页“基层单位意见”由所在工作单位填写，负责人签字并加盖公章）
13
评审审批意见
专家评议组或同行专家意见 签字： 年 月 日 总人数 参加人数 通过 表 公章 主任签字： 年 月 日 人事或职改部门审批意见
14
决暂缓 结 果 不通过 备注 评审组织意见 公 章 年 月 日
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