房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表

备案编号： 年度

房屋工程：FW（ ） 市政设施： SS（ ）

房屋建筑和市政基础设施工程

竣工验收备案表

工 程 名 称： 建设单位（章）：

陕西省住房和城乡建设厅印

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工 程 概 况 表 （一） 工 程 名 称 工 程 详细地址 建筑面积 ㎡ 结构 类型 发机证 关 联系电话 项目负责人 资质等级 证书编号 注册 勘察工程师证书编号 资质等级 证书编号 注册结构 工程师 证书编号 资质等级 证书编号 注册 监理工程师证书编号 资质等级 证书编号 注册建造师 证书编号 竣工验收日期 施工许可证号 层 数 地上 层、地下 层 建 单位名称 设 单法定代表人 位 勘 单位名称 察单法定代表人 位 设 单位名称 计单法定代表人 位 监 单位名称 理单法定代表人 位 施 单位名称 工单法定代表人 位 项目 负责人 项目 负责人 项目 负责人 项目 负责人 备注：建设单位直接发包的，所有专业分承包单位应填写工程概况表（二）

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工 程 概 况 表 （二） 专业分承包单位 专业分承包单位 专业分承包单位 专业分承包单位 专业分承包单位 专业分承包单位 专业分承包单位 专业分承包单位 法定代表人 项目 负责人 法定代表人 项目 负责人 法定代表人 项目 负责人 法定代表人 项目 负责人 法定代表人 法定代表人 项目 负责人 项目 负责人 法定代表人 单位名称 法定代表人 单位名称 单位名称 项目 负责人 项目 负责人 资质等级 证书编号 项目经理 证书编号 资质等级 证书编号 项目经理 证书编号 资质等级 证书编号 项目经理 证书编号 资质等级 证书编号 项目经理 证书编号 资质等级 证书编号 项目经理 证书编号 资质等级 证书编号 项目经理 证书编号 资质等级 证书编号 项目经理 证书编号 资质等级 证书编号 项目经理 证书编号 单位名称 单位名称 单位名称 单位名称 单位名称

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竣 工 验 收 备 案 申 报

建设单位 单位（项目）负责人： 年 月 日 （公 章）

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备案机关意见： 建设单位 新建、改建、扩建的 工程，于 年 月 日竣工验收会议通过验收，结论为工程质量合格。 经对建设单位 年 月 日报送的竣工验收备案文件及工程质量监督机构 年 月 日提交的工程质量监督报告核查，符合要求，准予备案。 备案机关经办人： 备案机关负责人： 年 月 日 （公 章）

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