酒精性肝硬化腹水医案一则

浙江中医杂志２０１８年７月第５３卷第７期　酒精性肝硬化腹水医案一则　王济民张卫华　浙江省杭州市职业病防治院　浙江杭州３１００１３　关键词　酒精性肝硬化腹水　中医药疗法　医案　酒精性肝硬化腹水是一种由于大量饮酒所致的肝　硬变，继而引起肝功能减退导致门脉高压，渗漏出蛋白　液的一种复杂病症。张师精研中医经典，以经方辨证调　治，汤丸并施，取效彰著，举此病案，以飨同道。　吴某，男，４６岁，从事某灯具喷漆工作３年。有１５年　的大量饮酒史。２０１６年４月２５日患者因“黄疸、呕血伴　腹胀发热４天”人某医院。诊断为酒精性肝硬化失代偿　期腹水，慢性肝衰竭；胸腔积液。经综合治疗，消化道出　血止，腹水有所消退，无黑便，发热、肝功能有好转而出　院。出院后患者终日自觉精神昏聩，乏力纳差，为进一步　治疗来就诊。６月１８日刻诊：腹中膨满，精神萎顿，肢体乏　力，面色黧黑晦滞，目黄纳呆，记忆下降，双胫前、踝前浮　肿，便溏，舌淡胖嫩、苔薄白夹腻，脉弦缓略沉，胸腹部Ｂ　超：腹腔前后径２８ｍｍ液性暗区，肝弥漫性病变，胸腔少量　积液，生化示：白蛋白２９．３ｇ／Ｌ，总胆红素３６．９　ｕｍｏｌ／Ｌ，　血小板计数６２×ｌ０。／Ｌ，凝血酶原时间ｌ７．５ｓ。中医辨证：　酒臌，肝郁脾虚，肝络瘀滞，脾肾不足，水湿停聚。方拟肝　复燮枢消臌汤加减：益母草６０ｇ，黄芪、赤芍、白芍、牡　蛎、楮实子各３０ｇ，泽泻１５ｇ，茯苓、白术、党参、当归、刘　寄奴、焦六曲、姜半夏、葛花各１２ｇ，柴胡、黄芩各１０ｇ，甘　草６ｇ。７剂。６月２５日复诊：尿增多，腹胀有松，胃纳开，　精神有所提振，乏力好转，下肢浮肿有消退迹象，夜不成　寐，舌胖嫩、苔薄腻，脉左弦细，于上方去葛花，改益母草　５０ｇ，加枳壳１０ｇ，半边莲、沙参各１５ｇ，山药、龙骨各３０ｇ。　７剂。７月２日三诊：眠浅易醒，嘈杂易饥，舌胖嫩、苔白，　脉弦细；腹腔Ｂ超：腹腔内最大前后径２５ｍｍ液性暗区。上　方去赤芍、龙骨、焦六神曲ｉ加庵间子１５ｇ，大腹皮１２ｇ，　改益母草３０ｇ。１４剂。７月１６日四诊：夜寐欠安，上方去　楮实子、庵闾子、泽泻、姜半夏、沙参，加合欢皮１５ｇ，首　乌藤６０ｇ，继进１４剂。８月６日五诊：面黄蓄含润泽，远行　稍有乏力感，略头晕，肚胀乃安，浮肿、黄染消退ｉＢ超：　腹腔未见明显积液，于上方去刘寄奴、益母草、合欢皮、　首乌藤、大腹皮、枳壳、威灵仙，改黄芪、白术各３０ｇ，山　药２０ｇ，茯苓１２ｇ，当归１０ｇ，加制鳖甲１５ｇ。２ｌ剂。另附金　匮鳖甲煎丸每次６克，日３次，空腹服用；补肾益脑丸４　粒，日２次。病情向愈后服丸药以善其后，定期随访，诸　恙悉除。　按：酒精性肝硬化腹水属中医学“酒臌”“酒癖”“酒　疸”范畴，涉及肺肝脾肾三焦。因酒毒内侵，日久损伤肝　体，肝病戕脾，木贼土衰，肝失疏泄，中州斡旋失司，气血　生化不足，进而肝脾肾功能失调，三焦决渎无权，气血水　瘀酒毒搏结错杂，发于腹部而成臌胀。病性为本虚标实，　具有病机病理错综复杂、虚实夹杂、气血水错杂为患，易　入血分之特点。临证以培土荣木，燮理体用，活血疏浚，　扶正软坚为治法。　自拟肝复燮枢消臌汤由小柴胡汤、四逆散、四君子　汤、当归芍药散组合化裁。小柴胡汤调肝转枢，畅郁阳而　化滞阴，推陈致新；四逆散平调脾胃阴阳，使气足脾运，　合而用之清升浊降，精微转输，水湿运化，使脾得斡旋，　三焦敷布归于正常，水津四布，腹水之根以绝。同时佐以　养精神、益。肾镇静之龙骨、牡蛎；安五脏、和心志之首乌　藤、合欢皮。以四君子汤配伍黄芪、莪术扶正健脾，祛瘀　生新，补而不滞；山药、沙参濡养脾胃之阴，使利水不伤　阴；焦六曲运脾健中助消化，葛花解酒醒脾，乌梅入肝消　酒毒。配补肾益脑丸补肾益气、养血生精。此为补脾以断　水根，补肾以期水生涵木，肾旺肝荣，乃治本之法。以当　归芍药散配益母草、刘寄奴化瘀利水，通畅三焦；威灵仙　可升降导宣，去心膈痰水。牛膝益血活血，缓肝疏肝以利　补脾；伍入制香附、枳壳，使气行则血行，解互结之水瘀，　以助腹水自退；庵闾子化五脏瘀血，行腹中水气；楮实子　补虚养。肾，益气利水。纵览全方，临证辨治恰当，经方组　合精当，药证合机。方药无峻猛攻伐之品，寓“甘淡补脾，　补中去水”“疏其血气，令其条达，而致和平”之意；蕴逐　水力避攻劫，化瘀务求平和，缓中求胜之特色；收本固标　去、水消瘀化、正复邪除之功，可谓用药之妙谛所在。　肝硬化缠绵难愈，病人血分，其之成也渐，其治亦　缓，以丸剂缓图，鳖甲煎丸药味立法严谨，用药井然，药　力缓缓斡旋，共奏祛瘀软坚、气血同治、攻补兼施、除邪　养正之功，实为治肝硬化之良方。　收稿日期２Ｏ１７　Ｏ２　２４