评估项目与分值 10-30岁 0分 低体重＜18.5 0分 自由活动 0分 31-40岁 1分 平均体重1分 运动受限（需要辅助工具） 1分 18.5-22.9 超重23.0-24.9 体 重 指 数（BMI） 41-50岁 年 龄 2分 2分 运 动 能 力 运动严重受限（需他人2分 协助） 51-60岁 3分 肥胖25.0-29.9 3分 使用轮椅 3分 61-70岁 4分 过度肥胖≥30 4分 绝对卧床 4分 70岁以上 5分 创（伤术前风评险分 头部受伤 1分 胸部受伤 1分 脊柱受伤 2分 骨盆受伤 3分 下肢受伤 4分 项目）特殊风险口服 20-351分 评估时机 避孕岁 药 35岁以上 激素治疗 2分 2分 ①高风险人群入院24小时内，手术后患者即刻完成； ②≥15分者根据活动内容的改变及时评估，（至少每三天一怀孕/产褥期 3分 次）； ③＜14分者每周评估一次。 血栓形成 4分 高溃疡性结1手的适合个小手术≤30min 1分 肠炎 分 择期大手术 2分 评估指引 红细胞增2多症 分 静脉曲张 3分 慢性心脏3病 分 急诊大手术 3分 分值范围 危险等级 胸部手术 3分 ≤10 低风险 急性心肌4梗死 分 腹部手术 3分 10-14 中风险 恶性肿瘤 5分 脑血管疾6病 分 泌尿系手术 3分 ≥15 高风险 神经系统手术 3分 总分 静脉栓塞7病史 分 妇科手术 3分 评估人 骨科（腰部以下）手术 4分 评估日期 二、深静脉血栓（DVT）预防相关措施： 1、基本预防：下肢主动和被动肌肉舒缩锻炼□
2、物理预防：下肢气压式血循环促进治疗仪□足底静脉泵治疗□
穿弹力袜□运动疗法□ 其它：
3、药物预防：从术后第一天开始抗凝预防用药，具体如下:
低分子肝素□低分子右旋糖酐□华法林□ 利伐沙班□其它: 患者在住院期间，医护人员对患者及家属进行深静脉血栓形成及肺栓塞相关风险进行宣教，希望家属住院期间配合预防和治疗，但即便采取相关措施，仍然不可避免出现相关风险，造成不良后果，医护人员一并告知受委托人或监护人。 患者签名：年月日时分
受委托人或监护人签名：与患者关系：年月日时分 医师签名：年月日时分
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