姓名 联系电话 既往病史 性别 年龄 文化程度 右 右 度数 医师 裸眼 矫正 意见： 眼 视力 左 视力 左 度数 科 色觉: 正常 色弱 单色能辩 单色不能辩 签字： 其他 签字: 听力 右 米 左 米 签字： 耳疾:正常 其他 医师 意见: 五口吃：正常 其他 官嗅觉：正常 迟钝 消失 签字： 科 颜面部： 正常 其他 其他 签字: 心率 次/分 血压 / Kpa 签字： 医师 意见: 签字： 良好 一般 差 心血管：正常 其他 内 发育及营养状况： 神经及精神： 正常 其他 肝：正常 其他 科 肺及呼吸道： 正常 其他 脾：未及 其他 其身他 长 体重 签字： 外 皮肤:正常 其他 关节:正常 其他 科 其他 四肢：正常 其他 脊柱:正常 其他 医师 意见： 淋巴： 正常 其他 甲状腺：正常 其他 签字： 化验检查 肝功能(ALT):正常 异常 胸部透视 体 格 检 查 结 果 心肺正常 其他 结 论: 其乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：阴性 阳性 他 医师签字： 主检医师签字: 年 月 日 备 注
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