企业名称：XXX集团第三有限公司 企业安全生产许可证编号：（豫）JZ安许证字（2005）0100XX 检查评定时间201X年10月11日
项目名称及分值 形象进度 总计得分（满分100分） 安全管理（满分10分） 文明施工（满分15分） 脚手架（满分10分） 基坑工程（满分10分） 模板支架（满分10分） 高处作业（满分10分） 施工用电（满分10分） 物料提升机与施工升降机（满分10分） 塔式起重机与起重吊装（满分10分） 施工机具（满分5分） 项目名称 项目自评机构自评意见： 项目负责人签字： （施工单位项目部章） 建设单位 监督检查意见 建设单位项目负责人： （建设单位公章） 监理单位 监督检查意见 总监理工程师： （监理单位项目部章） 注：1、此表适用于房屋建筑工程，本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》。 2、分项内容现场没有的填“无”，该项不计入评分。总分按检查标准计分办法计算。
3、本表一式四份，建设单位、项目部、施工企业、建设安全管理机构各一份。
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