系别 班级人数 班级 填写时间 生活状况 A、 B、 C、 D、 出现心理异常现象的学生及异常情况 个案交谈记录 学号 姓名 整体适应良好 整体适应不良 懒散怠惰 人际冲突 主要表现 情绪状况 A、 B、 C、 D、 平稳 浮躁 沉闷 兴奋 结果 本班学生 学习状况 心理健康总体状况 A、 学习困难 B、 C、 学习倦怠 平稳 采取的措施 备注（本班情况简述） 班级心理委员签字： 班主任/辅导员签字： 心理指导教师签字： 备注：
1、 本报表每月上报一次，有严重心理危机的请及时与心理咨询中心联系。 2、 此表由各班心理委员填写。 3、 此表可复制。
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