基层全科医生为何留不住——温州医科大学12、13两届全科毕业生违

中文科技期刊数据库（文摘版）医药卫生　综述　２０１５年５月　・２８７・　基层全科医生为何留不住　一一温州医科大学１２、１　３两届全科毕业生违约个案研究　叶宏伟　贾鑫赕潘亚囡　钱翔翔孙小闻　浙江省温州市茶山镇温州医科大学，浙江温州　３２５０３５　摘　要：本研究运用质性研究方法，尝试从微观层面切入，对享受了“免费全科医生培养计划”的优惠政策但却未履行相　应义务的毕业生进行分析，力图追溯他们违约前后的真实心态和实际行动，挖掘违约现象背后的深层次原因。研究发现，单纯　的政策诱惑并不能使全科医学生真正留在基层，“发展前景”“心理落差感　“工作环境”等等因素严重影响着全科医学生的抉择，　导致了国家对于培养全科医生的扶持政策效果上有所削弱。　关键词：“免费全科医生培养计划”；全科医学生；违约情况　中圈分类号：Ｋ８２６．２　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７１—５６０８（２０１５）０５—０２８７－０１　１研究缘起　２０１０年，为加强农村基层卫生队伍建设，温州医科大学　和温州市卫生局联合实行定向培养，包括定向招生和专业分流。　专业分流持续了两年，在２０１２年、２０１３年的６月份，两批分　流后接受全科培训的医学生毕业了，他们中的绝大部分人奔　赴各个签约的工作岗位。其中包括２２名２０１２届毕业生，ｌ３名　２０１３届毕业生。他们不仅是浙江省首批本科毕业的定向全科　医生，也是全国首批定向培养的全科医学生。因此，本研究选　择他们作为个案研究对象，通过动态研究，追踪了解订单定向　培养的全科医生的稳定情况及发展状况，并借此来探讨现阶段　培养的全科医学生是否真的能“下得去”，下去之后是否又能“留　得住”。　２研究方法与结果分析　本研究是一项个案研究，我们与１２、１３届共计３５位全科　毕业生接触，均进行了较为深入的沟通交流。最终我们从中选　择了４名离开基层去上级医院的研究对象，力求全面勾勒出未　体检工作等，基层医院的医疗环境相比大医院还是存在很大的　缺陷，这让他们觉得在基层医院自己收获确实有限，徒有一腔　壮志，却无用武之地，基层医院的落后条件似乎并不能满足他　们的期望，这就让他们对自己“留基层”的信念产生了动摇。　２．３当初离开基层的原因是什么　“我觉得当初被骗了吧，他只跟我说是瓯海的一个卫生院，　我当时就认为是镇卫生院吧，但是最后我去的是一个偏远的地　方，而且是镇下面的一个卫生院，离自己家也远，而且交通很　不方便”，当初卫生局没有明确说明将来服务的医院，被访谈　者签订下了“生死状”之后，并没有去到自己心中所想的镇卫　生院，“那个地方人都没有的，整个医院只有三个医生，到了　晚上就没什么人了，虽然工资我觉得还行，但是实在是太冷清　了”，在这样的环境中，全科医生很容易倦怠感。然而，这并　非主要原因，被访谈者说“其实我过去那边也没有让我干医生　啊，我最主要的还是做行政，写写文稿啊什么的，看着其他临　床的同学都到了市里面的医院，自己觉得还是挺难过的”，卫　履行就业协议的全科医学生的真实心路历程，本研究主要使用　生局的模糊不清的合同内容，人员分配存在的一定的问题，造　访谈法搜集资料，同时也搜集了研究对象网络空间的博客文章　成了这一批原本“留基层”的全科医生产生了“出基层”的想　及日记。　法，逐渐的从基层医院走向了大医院。　２．１当初为什么选择分流去全科医学专业　２．４对未来有什么规划和对全科有什么建议　被研究者均在毕业前夕，由原来的临床专业分流至全科医　“我的计划，在职考研那肯定的，虽然现在在职研究生文　学专业，问其原因，一位在基层工作一个月的被访谈者笑道：“其　凭只有本地区认可，但是以后评副高还是有用的，不过如果以　实，我是被忽悠的，当初傻呗，以为基层工作很好，觉得去基　后在这里待遇不好那可能需要重新考虑下了”，被访谈者均表　层医院或者大医院都是一样的，真正去了基层，就发现其中的　示在职考研是目前的一个目标，并且即将开始实施。在目前工　差别了。”另一位受访者表示：“我转全科是想给考研留一条后　作的医院，有优秀的基础设施，有良好的氛围，有一群共同奋　路，一旦考不上研，我还能回去做一个社区医生，总比没有工　斗的同伴，他们相比之前有了更多的动力和冲劲。作为曾经的　作要好，既然后来考研成功了，我就放弃基层工作了，再怎么　全科医生，现在的专科医生，他们对全科也都提出了自己的想　说，我也不是真心愿意去基层工作的，基层医院的平台低，工　法，“其实，全科还是挺好的，像温州郭溪那边的社区医院，　作晋升机会少，即使以后有机会晋升，我也早就被基层医院清　好多人都挤着头皮想进去，工资也高，环境也好，其实如果能　闲的工作氛围同化掉了，斗志会慢慢消磨，而且对于一个男生　去这些社区医院真的还是不错的，如果以后社区医院都是这样　来说，基层工作给的待遇完全抵挡不了社会给的压力。”“因为　的话，那么相信肯定有很多人愿意去的”，当问及他们是否愿　出去之后就有一个工作啊，然后还有４万块钱的补助，我家里　意去这样的卫生院时，４位被访谈者都点了点头。相信如果基　人也觉得挺好的，然后就让我去”。愿望是美好的，但全科医　层医院能够填补目前政策和管理上的漏洞，逐步完善当前的基　生在国内的发展仍处于起步阶段，很多内容都还没有完善，在　础设施，未来势必会减少发生“留不住”的尴尬局面。　国内复杂的医疗环境之下，全科医生是否真的就是一个不错的　３结论与对策　选择呢？成为全科医学生之后，将来真的就是一帆风顺，前途　无阻了吗？他们在基层医院真的感觉满足了吗？　２．２在基层医院感觉如何　“我去了瓯海比较偏远的一个地方，感觉就是在打酱油啊”，　这是被访谈者者对自己将近一年全科医生工作的一个基本总　结。“在那里设备也不齐全，做的最多的就是量血压了”，在基　层卫生医院没有足够的设备，而能够接触的病种也没有大医院　多，每天能做的就是一些基本的档案整理、文案归类以及健康　从整个研究过程中我们总结了他们几位的“出基层”原因：　３．１与卫生局签订的合同存在不明确之处。与心中所想产生落　差感　他们在面对卫生局给出的“分配工作、在岗编制、学费补　贴”的诱惑中，存在对该诱惑的不明确和同学问的逐流，就签　署了“毕业下基层”的合约，成为了一名全科专业的学生，而　这份合约中也没有透露过多关于将来的工作情况，迷迷糊糊的　同学们毕业后才真正意识到，当初他们签署的单位并不是原先　・２８８・２０１５年５月　综述　中文科技期刊数据库（文摘版）医药卫生　期待的乡镇级医院，而是一个小小的卫生院，甚至是偏远山头　的一个小诊室。理想与现实的巨大落差，使同学们产生强烈的　逃离意愿。　３．２基层基础建设存在很大的缺陷。不能在基层医院有很好的　发展　偏远的山区，基础的设备，门可罗雀的生活，使得这一群　志存高远的年轻人难以忍受，而一个医生最核心的临床思维需　要在具备一定技能水平的医师带领下，接触大量病例的环境下　才能得到较好的培养，但是基层医院的全科医生普遍存在素质　可以在签订意向书后在其所选择的全科医学专业学习一年，一　不高，能力不强的劣势，使得这批正规医学院校培养的全科医　生处于实践无人带领，知识无处可用的尴尬境地，长期‘零发　展’的状态对他们自身技能水平的提升将是致命的一击。　４因此。我们提出以下几点建议　４．１调整合约政策，建立弹性协议　仅靠一纸协议和不算太高的违约成本并不能很好地拴住全　科医学生的心，政府也不希望自己满心寄希望的定向生等到毕　业时开始毁约。那么，不妨给双方多一次选择的机会一一建立　弹性机制。何谓弹性机制？是指改变以往的协议书签订方式，　先把定向全科生培养意向书和录取通知书一起寄给考生，考生　（上接第２１　３页）甲状腺结节良恶性病变的超声声像图特　征比较见表１。从表１可知，良性病变组结节非低回声、回声　均匀、结节边缘清晰、结节形态规则、纵横比＜１、粗大钙　化或无钙化、血流信号０一Ｉ级占比均显著高于恶性病变组，　Ｐ＜０．０５；良恶性病变组的后方衰减、周边声晕发生率比较无明　显差异（Ｐ＞０．０５）。　３讨论　临床诊断经验显示，甲状腺结节大小并不能作为鉴别结　节良恶性的有效指标，前后径比值较大的小结节，若边界不　清，且向包膜浸润突起，则要考虑为恶性病变［２】。在本次研究　中，对甲状腺良恶性结节的超声声像图进行了分析，发现良性　病变组结节非低回声、回声均匀、结节边缘清晰、结节形态规　则、纵横比＜１、粗大钙化或无钙化、血流信号０一Ｉ级占比均　显著高于恶性病变组，Ｐ＜０．０５。即良性结节普遍边界清晰、形　态规则、回声均匀，纵横比较小，内部无钙化灶或可见粗大钙　化灶，血流信号较小。而恶性结节则多表现为形态欠规则，纵　横比＞ｌ，边界不清，内部可见点状钙化灶，内部血流信号丰　富［３１。目前，临床普遍认同纵横比＞ｌ是诊断甲状腺恶性结节　年后再正式签订协议书，这样可以使学生有充足的时间来了解　相关政策和自己的职业发展方向。我们可以通过弹性协议的实　施，让全科医学生充分了解基层医院的工作环境，以降低他们　的离职意愿。　４．２实施城市帮扶计划　为基层全科医生提供继续教育，在广大基层推广新的医疗　保健技术，使广大农民享受现代科技和社会经济发展的成果，　是各级政府义不容辞的责任，也是城市高等级医院的义务。在　实施过程中，应当选派有经验的管理人员和卫生技术人员到受　援单位兼职、进行讲学和技术指导、举办管理及医疗知识培训　班，同时接受受援单位专业技术人员进修学习，帮助培养业务　骨干等。人才的直接支援，能够为受援单位输入先进的医疗技　术和管理模式，可以帮助农村卫生技术人员在较短时间内提高　业务水平和管理水平，也是加强全科医生队伍建设行之有效的　途径。　参考文献　［１】方炳，梁万年，崔树起．全科医学、全科医生在社区卫生　服务中的核心作用［Ｊ］．卫生软科学，２０１０，１（２２）：２９．３４．　的特异性指标，其对恶性结节的诊断灵敏度、特异性最高可达　到８３．６％和９２．５％【４Ｊ。与病理诊断结果相比，本组患者经超声　检查的诊断敏感性为８３．９％、特异性为７８．５％，诊断准确性为　８Ｏ．３％。可见常规超声检查诊断甲状腺结节具有较高的准确性，　是目前临床诊断甲状腺结节的首选方法，具有重要的临床应用　价值。　参考文献　［１】吕颖钺，等．高分辨率超声、超声弹性成像及超声造影在　甲状腺结节良恶性病变诊断中的比较研究［Ｊ】＿中华内分泌代谢　杂志，２０１４（４）：２９７．　［２】凯娇木哈西，等．超声弹性成像与常规超声对甲状腺结节　诊断价值的Ｍｅｔａ分析［Ｊ］．中国医学影像学杂志，２０１５（１）：　４５．　［３】张文翠，等．超声弹性成像对甲状腺结节良恶性诊断价值　的Ｍｅｔａ分析［Ｊ】Ｉ中华地方病学杂志，２０１４（４）：４３７．　［４】周伟，等．超声引导下小于５　ｍｍ甲状腺结节细针穿刺细　胞学检查与超声评估的应用价值［Ｊ］．中国超声医学杂志，２０１４　（１）：７．　。在卵巢动脉血流动　（上接第２４５页）对照组，ＰＩ、Ｒｊ水平均显著高于对照组，　量少，不少病例甚至未监测到发育卵泡口】力学方面，ＰＯＦ患者的动脉血流信号纤细、稀少，流速较低，　Ｐ＜０．０５。见表２。　ＥＤＶ、ＰＳＶ水平均显著低于正常女性，ＰＩ、ＲＪ水平均显著高　表２两组研究对象的卵巢动脉血流动力学参数（　±　）　于正常女性（Ｐ＜０．０５）。这一结果与国内多篇文献报道结果一致，　组别（ｎ）　ＥＤＶ　ＰＳＶ　Ｐｌ　Ｒｊ　提示ＥＤＣ、ＰＳＶ、ＰＩ、ＲＩ可作为临床诊断ＰＯＦ的有效指标【４］。　（ｃｍ／ｓ）　（ｃｒｒｄｓ）　综上所述，行经阴道彩超检查，能够为卵巢早衰的临床诊　观察组（３０）　３．６±２＿３’　１６．３±ｌ１．６　２．２Ｏ士１．２１　Ｏ．８Ｏ土Ｏ．１５　断提供有效依据，提高卵巢早衰的诊断准确率，是诊断卵巢早　衰的理想手段，具有重要的临床应用价值。　对照组（３０）　７．４±１．８　２２．８±４．７　１－３８±０＿３３　０．６３±Ｏ．Ｏ６　参考文献　［１】水旭娟，等．经阴道三维超声定量测量评估卵巢功能的初　３　讨论　Ｊ】．医学影像学杂志，２０１１（４）：５７６．　ＰＯＦ是一种无明确原因的卵巢功能衰退疾病，多数学者　步研究［２】覃春容，等．特发性卵巢早衰的临床特点分析［Ｊ］．南方医科　认为其主要与卵巢血流改变有关。经阴道彩超检查能够清晰地　［　显示卵巢血流变化，监测卵巢血管数量、形态和血流动力学改　大学学报，２０１１（５）：８８６．３】崔刚．卵巢早衰中西医治疗的超声血流动力学变化规律研　变，反应器官的血流灌注和功能状态，是临床诊断ＰＯＦ的主　［究【Ｊ］．宁夏医科大学学报，２０１４（８）：９０４．　要手段嘲。　４】苗竹林，等．性激素联合超声对ＰＯＦ卵巢纤维化的诊断价　本次研究结果显示，正常女性的卵巢呈扁椭圆形，子宫内　［ｃ】．中华医学会第十次全国妇产科学术会议论文集，２０１２　膜厚度适中、显示清晰，髓质部多表现为低回声，且有多个　值［　不同大小的卵泡，ＰＯＦ患者的子宫内膜则较薄，且显示不清，　（５）：】２９．卵巢明显缩小，多呈中高回声，内部可见纤维条索，且卵泡数